学术动态下肢深静脉血栓的治疗进展

作者：杨兴龙、刘强、王国荣、赵艳平

单位：医院

深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态(尤其是骨科大手术)。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的 　　生活质量;还有一些病人可能并发肺栓塞，造成极为严重的后果。

一直以来，抗凝治疗作为DVT的最基本治疗方法，被大家广为接受。有效的抗凝治疗可以抑制血栓的的进展和复发，减少肺栓塞的发生。但是许多研究[1-3]表明，即使充分抗凝治疗后，仍有部分患者出现肺栓塞、血栓复发及血栓后综合征。

1、下腔静脉滤器的置入

1.1下腔静脉滤器的概述及种类

肺栓塞栓塞是发病和死亡的一个重要原因，影响几乎千分之一的人群，大多数情况下，肺栓塞可以通过抗凝得到有效治疗，抗凝可减少复发，肺栓塞和降低死亡率，担忧发生出血并发症的风险，然而，当抗凝无效或有禁忌症或发生并发症要求停止使用时，建议使用腔静脉滤器。下腔静脉滤器（inferiorvenacavafilter,IFCF）是为了预防下肢深静脉血栓的栓子脱落引起肺栓塞而设计的一种装置。经过多年的不断改良与研发，滤器已由当初的单一种类及置入方式，发展为多种款式、多种置入方式以及更高的滤过效率的滤器系统[4]。目前滤器的种类有临时性滤器、永久性滤器、可转换性滤器及可回收滤器。滤器的选择应根据患者的病程、年龄、血栓的大小及游离程度、下腔静脉的形态及直径来决定。

1.2下腔静脉滤器置入的适应证及禁忌症

目前公认的放置下腔静脉滤器的绝对适应证包括[5]：⑴有抗凝禁忌；⑵经过积极足量的抗凝治疗后，深静脉血栓仍进行性发展；⑶拟行导管介入溶栓治疗；⑷尽管使用抗凝治疗仍导致肺栓塞复发，（5）抗凝治疗无效。相对扩大的适应症：（1）对于使用抗凝药物依从性差，（2）髂静脉血栓自由流动，（3）肾细胞癌沿深静脉扩散，（4）有高风险抗凝并发症者，（5）复发性肺栓塞伴有肺动脉高压者，（6）对于癌症、烧伤及孕妇有血栓者，（7）还有对于高位手术患者、创伤患者及高危医疗条件的患者可以预防性使用腔静脉滤器。然而慢性腔静脉闭塞、腔静脉畸形、无法通过腔静脉、腔静脉受压的患者，属于腔静脉只用禁忌者。尽管目前关于下腔静脉滤器置入的适应证仍有争论，但滤器可降低致死性肺栓塞的发生率已得到广泛认可[6-7]。因此，对于符合适应证且有严重肺栓塞发生风险的患者尽量使用临时或可回收型滤器，以降低长期置入滤器而导致的相关并发症的发生[5]，且在置入滤器期间进行必要的检测与管理，并根据不同情况及目的合理选择使用滤器。

血栓后静脉疾病的病理生理学士动态静脉高压，其特征是运动时静脉压升高，动脉静脉压与观察到的慢性静脉疾病的病理生理学改变具有直接的联系，如肿胀、色素沉着和脂性硬皮病等，微循环变化导致的皮肤破溃随后会发生。促使发生动态静脉高压的解剖因素是静脉瓣膜功能不全和管腔阻塞。瓣膜功能不全和静脉阻塞与最严重的血栓后疾病发病率有关。成功清楚急性静脉血栓的同时将能消除管腔阻塞，并增加保存正常瓣膜功能的可能性，因此，随着患者血栓被机械或药物方法清楚，血栓后疾病的发病率可被避免或至少被显著降低。

2、经导管直接溶栓

溶栓的基本机制是记过纤维蛋白结合纤溶酶原并产生纤溶酶，显然，血栓内输送纤溶酶原激活剂清除血栓会比全身输注更有效并且更安全。此外，血管内输送可以保护纤溶酶原激活剂不与循环中的纤溶酶原激活剂抑制剂接触。经导管直接溶栓（CDT）是目前临床较常用、清除血栓效果得到认可一种治疗方法。它是利用血管腔内技术将溶栓导管插入血栓部位，通过导管侧孔直接灌注溶栓药物溶解血栓。该技术的优势在于将高浓度的溶栓药物直接与血栓接触，达到最佳的溶栓效果的同时减少了全身出血并发症的发生。年Semba等[8]首次报道应用该技术治疗急性髂股静脉血栓，显示了该技术对于治疗有症状的髂股静脉血栓的有效性及安全性。CDT治疗的髂股DVT患者于同期同样程度DVT仅接受抗凝治疗的患者比较，结果证实CDT疗法比单纯抗凝疗法能带来更好的生活质量。成功溶栓的患者有更好的健康指数，身体机能改善，减少了慢性静脉疾病和对健康的困扰，并减少了整体血环后疾病的症状。

CDT治疗DVT的适应证：急性广泛近端DVT，预期寿命≥期年，低出血风险及良好的身体状态（推荐等级2B）。根据血栓的范围及部位选择CDT的治疗入路，可顺行（患侧腘静脉、大隐静脉、小隐静脉）或逆行（经颈静脉或健侧股静脉）进行置管：对于全下肢或仅累及腘静脉以远的DVT患者，可采用逆行置管；对于仅累及髂股段DVT的患者，可采用经患侧腘静脉顺行置管。溶栓药物一般采用尿激酶，剂量为40~万U/d，置管时间一般不超过7d，期间需反复造影观察血栓溶解情况，并注意检测血常规、凝血系列等指标[9]。

在ACCP最新发布的抗血栓治疗指南中指出，对于罹患急性腿部近端DVT的患者，抗凝治疗的优先度高于导管直接溶栓（推荐等级2C）。抗凝作为DVT治疗的最基础治疗方式，其地位是毋庸置疑的，但对于急性期髂股段血栓单纯抗凝显得过于被动与保守，现有众多临床研究已显示出使用CDT早期溶栓在对于去除血栓、防止PTS发生以及保护静脉瓣膜功能的作用上具有良好的治疗效果。

3、经皮人工抽血栓清除术

经皮人工抽血栓清除术（MAT）是指利用大腔导管鞘插入深静脉血栓处，外接大容量注射器反复负压抽吸血栓，以达到去除血管腔内血栓的目的。该技术最初主要用于医源性血栓形成的治疗，因是一种简单而又实用的技术，以后得到迅速推广。MAT有多种入路途径，虽各有特点，但也有其局限性：经腘静脉入路顺行抽吸髂股静脉内血栓，虽已取得明显效果，但对于高龄或肥胖患者难以耐受长久的俯卧位；经颈内静脉入路[10]逆行抽吸血栓，抽吸长鞘收回过程中因穿越右心房，路径长，需严格保持负压以防未完全吸入鞘管内的血栓脱落而致肺栓塞，且多次抽吸长鞘均需通过滤器间隙，操作复杂，尤其股腘静脉内血栓，因受路径较长而影响吸栓效果。

4、经皮机械性血栓清除术

经皮机械性血栓清除术的概述及种类经皮机械性血栓清除术（PMT）是指利用穿刺技术将特殊的导管装置送入血管腔内，这些特殊的导管装置可以起到消融血栓。目前常用的PMT根据原理不同可分为机械旋切血栓清除装置、流体动力血栓清除装置、超声消融装置。

5、经皮腔内血管成形术（PTA）及支架置入术

髂静脉压迫综合征（Cockett综合征），是指在盆腔内的髂静脉受到临近组织压迫，使管腔狭窄或闭塞，造成静脉回流受阻，并由此引发的一系列临床症状。近年来，髂静脉病变是导致下肢DVT形成的一个重要诱因的观念越来越受到人们的重视。多项研究表明，DVT患者中的71.7％~％存在髂静脉病变的情况，当髂静脉狭窄超过正常直径的50％时，血栓的发生率将增加2倍以上。李小强、王深明等专家[12]不仅肯定了髂静脉狭窄在下肢DVT发病中的重要作用，更进一步指出通过CDT、MAT或PMT后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS发生，推荐成功实施血栓清除后，如髂静脉狭窄大于50％首选球囊扩张和（或）支架置入，必要时行外科手术解除髂静脉阻塞。

参考文献：

[1]HyeRJ,TurnerC,ValjiK,etal.Isthrombolysisofoccludedpoplitealandtibialbypassgraftsworthwhile?JVascSurg,,20:-.

[2]顾建平,楼文胜,何旭,等.髂静脉受压综合征及继发血栓形成的介入治疗.中华放射学杂志,,42:-.

[3]杨冬山,李学锋,刘汝海,等.下肢深静脉血栓取栓术后复发与Cockett综合征的关系.中国普通外科杂志,,16:-.

[4]中华医学会放射学分会介入学组.下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家知识.介入放射学杂志,,20:-.

[5]郭伟,赵渝.腔静脉滤器的临床研究进展.保健医学研究与实践,,11:84-87.

[6]顾建平,范春瑛,何旭,等.常见下腔静脉滤过器的临床应用.临床放射学杂志,,21:-.

[7]徐克,周玉斌,王爱林,等.国产ZQL型可回收式腔静脉滤器的初步临床应用与观察.中华放射学杂志,,37:-.

[8]SembaCP,DakeMD.Iliofemoraldeepvenousthrombosis:aggressivetherapywithcatheter-directedthrombolysis.Radiology,,:-.

[9]VedanthamS,ThorpePE,CardellaJF,etal.Qualityimprovementguidelinesforthetreatmentoflowerextremitydeepveinthrombosiswithuseofendovascularthrombusremoval.JVascIntervRadiol,,17:-.

[10]BaekgaardN,BroholmR,JustS,etal.Long-termresultsusingcatheter-directedthrombolysisinlowerlimbswithacuteiliofemoralvenousthrombosis.EurJVascEndovascSurg,,39:-.

[11]EndenT,HaigY,KlowNE,etal.Long-termout