新型冠状病毒肺炎疫情期间骨科急症处理原则

摘自:中华创伤骨科杂志，，22（2）.

DOI:10./cma.j.issn.-..02.

中华医学会骨科学分会创伤骨科学组

中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组

中国医师协会骨科医师分会创伤专家委员会

引言

自年12月以来，医院相继收治多个有华南海鲜市场暴露史的不明原因肺炎病例[1]。患者症状多为发热、乏力、干咳并逐渐出现呼吸困难。部分严重患者出现了急性呼吸窘迫综合征或脓毒症休克、甚至死亡。年1月7日，我国研究人员首次从患者标本中检测出一种新型冠状病毒[2]。年1月20日，国家卫生健康委员会发布年1号公告，将新型冠状病毒肺炎纳入乙类传染病，并按照甲类传染病进行防疫、控制[3]。世界卫生组织将新型冠状病毒肺炎命名为“COVID-19”（CoronaVirusDisease）[4]。与此同时，国际病毒分类委员会将新型冠状病毒命名为“SARS-CoV-2”（SevereAcuteRespiratorySyndromeCoronavirus2）[4]。

截止年2月18日24时，我国累计确诊例新型冠状病毒肺炎，疑似病例例，累计治愈例，累计死亡例，累计追踪到密切接触者人[5]。疫情期间，多省市实施了严格的管控措施，限制人员流动，有效地阻止了疫情的进一步蔓延，降低了高能量损伤导致骨折的风险，骨折就诊患者数量明显减少。但是，居家生活发生意外摔伤所导致的低能损伤骨折患者时有发生，尤其是行动不便的老年人。钟南山院士指出，新型冠状病毒肺炎的潜伏期为1～14d，最长可达24d[5]。因此，在这些骨折患者中有可能存在病毒携带者或无症状感染者，各级医疗机构应引起足够重视，严防院内聚集性传播事件的发生。结合我国当前的防疫形势与骨科急症手术的处理原则，专家组制定了新型冠状病毒肺炎疫情期间骨科急症手术的专家共识。

一、急症患者接诊

骨科急症患者最常出现四肢、骨盆、脊柱等部位损伤，患者无法自行移动。如果患者存在开放性骨折和多发伤等严重损伤，需要医生为其进行更为全面、细致的查体。但是在疫情防控期间，低等级防护状态下医生的接触查体会大大增加医患间的感染风险。因此，在诊疗过程中，医生要做到严格防控：首先，正确佩戴医用外科口罩、工作帽、工作服、隔离衣、乳胶检查手套和护目镜；其次，对听诊器、体温计、叩诊锤、量角器等工具应严格执行“一人一用一消毒”的标准；同时，诊室应进行每天至少2次的定期消毒。在日间手术室进行小伤口的缝合操作时，医生除穿戴平时的手术服和隔离衣外，应佩戴护目镜和双层手套。此外，患者在接受诊疗期间也需佩戴外科口罩和护目镜。如果医疗物资紧张，也可以采用塑料面罩或塑料膜代替护目镜。

所有就诊的骨科患者按以下情况划分为4类：Ⅰ类，患者近14d内未到过疫区，无直接或间接疫区人员接触史，患者所居住地区也无疑似或确诊新型冠状病毒肺炎患者；患者无临床症状，且所有实验室检查、影像学检查及鼻咽拭子新冠病毒核酸检测都呈阴性；Ⅱ类，患者近14d内与疫区人员有直接或间接接触史，所在居住地有疑似或确诊新型冠状病毒肺炎患者；患者无新型冠状病毒肺炎相关临床症状，所有辅助检查均为阴性。近2周，与患者密切接触者均无新型冠状病毒肺炎相关临床症状；Ⅲ类，按照国家卫生健康委员会最新发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》第六版的诊断标准，诊断为疑似新型冠状病毒肺炎的患者；Ⅳ类，按《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》第六版的诊断标准，确诊为新型冠状病毒肺炎的患者。

二、骨科急症患者围手术期的感染防控措施

在新冠病毒肺炎流行期间，对于骨科急症患者应在专科评估的同时进行新冠病毒肺炎感染风险的评估，严格按照风险级别进行感染防控[6]。对于上述分类中的I类患者，医护人员采取一级防护措施；对于Ⅱ类患者，医护人员采取二级防护；Ⅲ类、Ⅳ类患者原则上转至医院救治，专科评估无法转诊时，医护人员采取三级防护。

一级防护措施包括：严格遵守标准预防原则，遵守消毒隔离规章制度，医务人员佩戴工作帽、医用外科口罩，穿工作服及隔离衣。体格检查时戴一次性检查手套，换药等操作时带乳胶手套，并佩戴护目镜或防护面屏。

二级防护应在一级防护基础上，医护人员佩戴医用防护口罩、双层手套、穿鞋套。围术期患者管理：①首选单间病房，专人诊疗和护理；告知手术室、麻醉科该患者为有接触史但无新型冠状病毒肺炎表现；住院期间对患者定期复查相关检验和检查，若出现发热或呼吸道症状及时进行相关检验检查，一旦确诊，医院。②必须用专门的一套担架车、一次性防护罩、专门通道和专门电梯转运患者。手术间管理：安排单独负压手术间，并且在术后采用2种方法彻底消毒手术间。

三级防护在二级防护的基础上，医护人员穿戴防护服、全脸型面罩、防水靴套、鞋套。患者管理：①为避免患者在接送途中与任何担架车、电梯或其他物品直接接触，必须给患者四肢带上一次性套袖、袜套。②如果同一名医生负责多位患者，应做到每检查一例患者后及时更换隔离衣、外层手套和鞋套等，防止交叉感染的发生。医疗废物处理原则，在整个围手术期间，患者所有一次性医疗耗材在术后均须执行“一人一袋“的标准，按照国家要求严格处理。

主管医生及时上报医务处和护理部，同时电话告知手术科室负责人和麻醉科医生，同时在手术通知单清晰标注“新型冠状病毒肺炎疑似患者”字样。与麻醉师沟通确定麻醉方式，能神经阻滞麻醉的，不要插管全麻，全麻时麻醉师需三级防护。

手术时采用专用负压手术间，关闭层流和空调，防止与其他手术间形成交叉感染。原则上，一个专用手术间如果能满足需要，则不占用其他手术间。手术间空调机组在完成日常清洁消毒的基础上，还需每日对回风和排风口的滤网进行消毒。每天手术结束或接台手术期间，在回风口喷洒含氯液体消毒剂（mg/L），开启净化机组，对手术室空气净化不少于1h，mg/L含氯消毒剂擦拭地面和物体表面，不耐受含氯消毒剂的设备设施表面可使用75%酒精擦拭消毒，使用紫外线消毒空气。

每个手术间根据当日骨折手术类型配备业务熟练的跟台人员，以尽可能缩短手术时间。术中尽可能避免电刀设备的使用，以防止烟雾形成的气溶胶感染医务人员。操作过程避免锐器伤。医用防护口罩一般4h更换，污染或潮湿时及时更换。如果术中的防护服、隔离衣、手套或护目镜等防护用品被患者体液或者血液喷溅或污染，应立刻按规范流程更换。

针对Ⅳ类患者，即确诊新型冠状病毒肺炎的患者，向上级部门及时报告该类患者的情况。对于短时间内没有生命危险的患者，在专人监护下迅速进行医院进行救治；对于有生命危险的患者，在严格实施三级防护的条件下，在隔离区抢救，待生命体征医院。参与治疗的所有医护人员在三级防护基础上医学观察至少14d。

三、治疗选择

针对疑似或确诊感染新型冠状病毒的骨科急症患者，术前需协同呼吸科、重症监护室、麻醉科等多科室反复会诊评估患者的身体状况和手术风险。尽可能选择肢具固定及微创且快速有效的技术进行骨折固定，如：闭合复位外固定支架治疗或顺势牵引外固定治疗等。在恢复肢体长度、纠正畸形的同时，达到降低患者痛苦的目的。同时尽量满足以下3点：首先，纠正骨折畸形，维持骨折断端的基本对位；其次，尽可能减少患者疼痛感且无明显心理不适；最后，保证患者骨折断端相对稳定固定。如果骨折断端存在活动性出血，或年龄超过65岁、身体条件较差的患者，或者骨折类型为骨盆、脊柱或四肢长骨骨折，必要时给予输血治疗或白蛋白等营养支持。如患者为开放性骨折，术中应认真清创，为防止骨折端剪切力造成的局部软组织次生损伤的发生，尽量采用外固定支架稳定固定，。存在活动性出血的患者应慎用抗凝药物，嘱患者加强双下肢的被动或主动活动，防止下肢深静脉血栓形成。

四、总结

在目前新型冠状病毒肺炎疫情期间，骨科急症的处理应充分考虑传染病疫情状况和各地的防控管理制度，在传染病防控流程下实施骨科急症的救治。采用简单有效的治疗手段完成骨和软组织修复。

共识制定成员（按姓氏拼音排序）：

参考文献

[1]ZhuN,ZhangDY,WangWL,etal.AnovelcoronavirusfrompatientswithpneumoniainChina,[J].NEnglJMed,,(8):-.DOI:10./NEJMoa.

[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会.中华人民共和国国家卫生健康委员会公告年第1号[EB/OL].(-01-20)[-02-20].