下肢深静脉血栓
2016-12-1 来源：本站原创 浏览次数：次下肢深静脉血栓的病因
静脉血栓形成的三大病因：血流滞缓、血液高凝及血管壁损伤。 一、导致血流瘀滞状态的病因有 久病卧床、外伤或骨折、较大的手术、妊娠、分娩、长途乘车或飞机久坐不动、或长时间的静坐及下蹲位等。以上原因均可导致血流缓慢、瘀滞，因而促发下肢深静脉血栓形成 如下肢骨折后，石膏或其他固定方式使患肢制动，活动受限，小腿的肌肉不能正常发挥唧筒作用，血流缓慢和淤滞，因而下肢深静脉血栓形成有较高的发病率。 手术是导致下肢深静脉血栓形成的重要诱发因素。较大的手术亦与血流缓慢、淤滞有密切关系，手术中由于长时间的仰卧和麻醉，下肢肌肉完全麻痹，失去了正常的收缩功能，肌肉松弛，静脉舒张；手术后又因刀口疼痛，患者长时间卧床、半坐位或侧卧位，下肢肌肉处于松弛状态，而使下肢深静脉血流减慢，从而为血栓形成创造了条件。 妇女产后也是导致下肢深静脉血栓形成的常见诱发因素，早在明代王肯堂著《证治准绳》即指出妇女产后“腰间肿两腿尤甚，此瘀血滞于经络…”. 除以上原因外，由于人体在解剖和生理上的特殊性，所以解剖原因也可是血流减慢。如左髂静脉在解剖上受右髂动脉骑跨，其远侧的静脉血回流相对的较右侧缓慢。深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折、产后等，其中血流缓慢时一个重要因素，临床上所见的患者亦大部分发生在左下肢。除此，静脉的瓣膜袋、腓肠肌静脉窦，也是造成血流缓慢的因素。 二、导致血液高凝状态的病因 通常，如创伤、手术后、大面积烧伤、妊娠及产后等，可见血小板增高，粘附性增强。术后数日内血液中血小板较正常高2-3倍。血小板对胶原纤维有很强的亲和力，当静脉内膜损伤后，血小板迅速聚集粘附与损伤部位，同时释放出凝血因子，这些凝血因子参与血液循环，血液成分改变，使血液呈高凝状态，而为血栓形成创造了条件。 另外，血小板增高，在血小板内合成的血栓素也增高，血栓素具有强烈的促血小板聚集和收缩血管的作用。从而不能消除血栓素的生物效应，最终形成血栓。此外，创伤及大面积烧伤，由于严重的失血，脱水，造成血液浓缩，血细胞增多也可增加血液的凝固度。长期服用避孕药，亦可使血液中凝固因子增加和抗凝血酶Ⅲ活性降低，而诱发血栓形成。 国外报告妇女口服避孕药发生静脉血栓形成比正常人多5倍。各种恶性肿瘤，在崩解产物中含有组织凝血因子，也可导致血液呈高凝状。据报道，肿瘤手术后并发下肢深静脉血栓形成率高达40.9%。 三、导致静脉壁损伤的病因 当静脉壁受到任何因素（常见的有机械性损伤、感染性及化学性损伤等）损伤时，都会使静脉内膜下基膜和结缔组织中的胶原裸露，血小板发生聚集，并释放许多生物活性物质，这些物质又可加重血小板的聚集，有利于形成血栓。总之，当静脉壁损伤后所发生的各种改变，都可引起局部血小板粘附、聚集，纤维蛋白及血细胞沉积，最终形成血栓。 1.机械性损伤 静脉局部挫伤、撕裂伤骨折碎片刺伤及其他锐器伤等机械性损伤，均可诱发静脉血栓形成。如股骨干骨折损伤股静脉，股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折损伤髂总静脉等，均可并发下肢深静脉血栓形成。施行直接涉及静脉的手术，如深静脉瓣膜修复术、静脉转流术和静脉段移植术等常可并发静脉血栓形成。反复穿刺静脉或于静脉内留置输液导管，亦可并发静脉血栓形成。据有关报道例，因静脉或静脉内膜受损者4例，分别为静脉穿刺、大隐静脉切开术、大隐静脉剥脱术和腘静脉铁皮伤。因血管术后发病者43例。妊娠期子宫体逐渐增大，对髂静脉产生压迫；骨盆、髋关节及股骨上端的手术，也可间接或直接地损伤股髂静脉，而诱发静脉血栓形成。 2.化学损伤静脉输注大量的高渗葡萄糖液、各种有刺激的抗生素（如四环素、红霉素）、抗癌药物以及造影剂等。均能不同程度的激惹静脉内膜，内皮细胞受损，诱发静脉血栓形成。 3.感染性损伤细菌血行感染也可诱发静脉血栓形成。如分娩前后盆腔充血、感染和子宫内膜炎及其他感染均可导致静脉血栓形成。 4.其他病因如年龄肥胖及抗火化蛋白C等。下肢深静脉血栓形成的患者多为中年以上，老年人的发病率特别高，而儿童则几乎不发生本病。老年人血液高凝可能是生理性的，多患血液易凝的多种疾病，如恶性肿瘤、心血管疾病、脑血管疾病等，这都是静脉血栓形成的重要因素。其次老年人的静脉逐渐老化，也是下肢深静脉血栓形成的原因。还有报道，一种由抗凝因子缺陷，导致的蛋白C抗凝途径中抗活化蛋白C现象，是引起静脉血栓形成的主要原因。本病可能与遗传因素有关。
症状
下肢深静脉血栓的症状（一）常见症状 可无症状；轻者仅有局部感沉重，站立时症状加重；重者常见的有是一侧肢体的肿胀，局部疼痛；也可以肺栓塞为首发症状。 （二）常见体征 1.压痛 静脉血栓部位常有局部压痛，有时在胭窝部可触及痛性条索。 2.肢体肿胀 肿胀大多在起病后第2～3天最重，之后逐渐消退，表现为患肢周径逐步缩小，但很难转为正常。 3.皮肤颜色 因静脉回流障碍，血液在组织停留时间延长，血液中还原性血红蛋白增多，局部出现蓝色（紫绀）-蓝色炎性疼痛症；少数因肢体肿胀严重，使组织内张力增高，超过正常的灌注压时，动脉血液不能进入组织，皮肤可呈白色-白色炎性疼痛症。 4.皮肤温度 患肢皮肤温度升高。 5.浅静脉曲张 深静脉阻塞后，静脉血液可通过深浅静脉之间的交通支回流。引起浅静脉压升高，可出现浅静脉曲张。 6.长期静脉淤血症状 长期静脉淤血可出现营养障碍、皮肤色素沉着、淤积性皮炎、瘀血性溃疡等。
检查
下肢深静脉血栓的检查一、检查： 1、血液D-二聚体（D-dimer）浓度测定：在临床上有一定的实用价值，D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。下肢静脉血栓形成同时纤溶系统也被激活，血液中D-二聚体浓度上升，但手术后或重症病人D-二聚体浓度也有升高，故其阳性意义并不大。如果D-二聚体浓度正常时，其阴性价值更可靠，基本可排除急性血栓形成的可能，准确率达97%～99%。 2.血常规：急性欺期常有白细胞总数和中性粒细胞轻度增加。 3.血液生化：可有乳酸脱氢本科等的增高。 4.血液黏稠度、血液凝固性、血液流变学和微循环检查。 1）容积描记法一种间接的血循环生理学检查方法，包括电阻抗容积描记法（IPG）、应变容积描记法（SGP）、静脉血流描记法（PRG）和光电容积描记法（PPG）等，其中以电阻抗体积描记法应用最广泛。血流是体内良好的电导体，电阻抗体积描记法的原理是通过测量电阻抗的改变来了解血容量的变化。检测方法是在大腿上绑充气压脉带，小腿上绑电极带。先将充气带内压力升至6.67kPa（50mmHg），持续1～2min，使下肢静脉充分扩张，静脉容量达到最大限度。再将充气带快速放气，测定电阻的下降速率。此法适用于髂、股、腘静脉急性血栓形成的病人，准确率达96%。优点是无损伤检查方法，能相当准确地检测出主干静脉阻塞性病变。缺点是： ①对小腿静脉丛静脉血栓的检出率较低； ②对静脉未完全阻塞的无症状下肢静脉血栓者检出率低； ③对已再通或侧支循环已形成的陈旧性血栓检出率低； ④不能区别阻塞是来自外来压迫还是静脉内血栓形成。 2）彩超检查超声检查目前在临床上应用最广，有相当高的检出率。其优点是： ①无损伤； ②能反复检查； ③对有症状或无症状的病人都有很高的准确率； ④能区别静脉阻塞是来自外来压迫或静脉内血栓形成； ⑤对小腿静脉丛及静脉血栓再通的病人也有满意的检出率。 （1）二维声像图： ①静脉管腔内充满实性回声管腔内回声以低回声多见，具体表现与血栓形成的不同时期有关。仅根据管腔内实性回声诊断静脉血栓形成的准确性为75%。 A.新近形成的急性血栓（几小时～数天）的回声低弱、均匀，几近无回声，新近血栓的近侧段常不与血管壁附着，声像图上可见其在血管腔内漂动（图2A）。由于这种血栓有脱落引起肺梗死的危险，检查时动作要轻柔、简捷，避免加压。 B.亚急性血栓（数周以后）的回声强度稍高、不均匀，附着于静脉壁上。再通者可见狭窄、弯曲的无回声诵道（图2B）。 C.慢性血栓（数月～数年）的回声可呈中高回声，静脉内壁毛糙增厚，与血栓混成一体。需要指出的是，管腔内血栓回声与血栓形成的时间有关，但此回声强度的变化是逐渐的，不可能根据回声强度精确推断血栓形成的时间。 ②静脉内径血栓形成后静脉内径将不随呼吸时相而变化，探头加压也不易将管腔压瘪。这是诊断静脉血栓形成中的可靠依据。在无彩色多普勒的情况下，仅根据探头加压静脉管腔无变化而诊断下肢静脉内血栓形成具有较高的敏感性和特异性。Vogel等报道的特异性可达%；国内学者报道的特异性为92.8%。但髂静脉位置深在且有肠管覆盖，小腿静脉细小，此二者均难以进行探头加压试验。 急性血栓形成时静脉内径明显增宽。亚急性血栓因血栓逐渐溶解和收缩，管径逐渐变小接近正常，但也有报道认为急性期和亚急性期血栓形成的管径变化无显著性差异。慢性血栓时静脉壁形态不规则，内径比正常小，部分患者由于静脉壁结构紊乱，声像图无法分辨静脉及周围组织。 ③静脉瓣静脉内血栓形成后，静脉瓣常活动受限。慢性血栓时静脉瓣膜增厚、纤曲变形，活动僵硬、固定。其中大隐静脉瓣活动受限、固定的显示率较高，其他瓣膜病变的显示率不高，这可能与瓣膜回声和血栓回声相近有关，也与仪器的分辨力有关。 （2）彩色多普勒血流显像： ①急性期：静脉内血栓形成出现完全阻塞时，彩色多普勒显示静脉内无彩色血流信号；挤压远端肢体仍不能显示内部的血流信号（图4A）。血栓近段和远端的静脉内血流信号均见减弱。无侧支循环形成。 ②亚急性期：血栓形成段腔内彩色充盈缺损，部分再通者彩色多普勒显示静脉管腔周边或中央有血流信号，呈不连续的细束状（图4B）；挤压远端肢体时，血流信号增强。部分病例不能显示内部的血流信号，仅在挤压远端肢体时可见细束血流通过。周围浅静脉扩张，血流信号增强。 ③慢性期：血栓进一步形成再通，彩色多普勒可显示血栓内呈“溪流样”的细束血流，以血管周边部处最明显；远端静脉内自发性血流消失，近侧段血流速度较对侧明显降低。完全再通者，静脉腔内基本上可充满血流信号，Valsalva动作时可见较长时间的反向血流。 （3）多普勒流速曲线： ①急性期：血栓阻塞段脉冲多普勒不能测肢血流信号；阻塞远端静脉的流速曲线变为连续性，失去期相性，Valsalva动作时反应减弱或消失。浅静脉流速加快。 ②亚急性期：血栓部分再通时，血栓段静脉内可测肢连续的静脉流速曲线，方向向心，流速极低；挤压远端肢体可使血流速度加快。远端静脉内血流信号无呼吸性期相变化，对Valsalva动作的反应延迟或减弱。 ③慢性期：血栓完全阻塞时，脉冲多普勒不能测及血流信号；周围见较多的侧支静脉，血流方向不一，但以引流远端静脉血回心为目的。形成再通后，脉冲多普勒显示血栓段血流信号呈连续性，Valsalva动作时血液反流明显，这说明静脉瓣的生理功能已完全丧失。 超声检查结果完全依赖检查者的诊断水平，要求超声检查者对血管的解剖相当熟悉，否则其准确性将受到很大的影响。 3.下肢静脉造影顺行性下肢静脉造影一直作为诊断下肢静脉血栓的黄金标准，具体方法是： ①病人仰卧于X线检查平台上，头高足低，倾斜30°～45°； ②踝部扎一橡皮止血带，使其恰能阻断浅静脉回流； ③用静脉留置针穿刺足背浅静脉； ④病人患肢呈悬垂状态，并略向外展； ⑤足背静脉内注入30%～45%的泛影葡胺或非离子型碘造影剂50ml； ⑥在电视屏跟踪下，对小腿、膝、大腿作连续摄片； ⑦当造影剂至髂静脉时，将检查平台倾斜度增至60°，嘱病人尽量屏气（Valsalva法），使造影剂在髂静脉内浓聚，再行髂静脉摄片。 下列征象提示有深静脉血栓形成： ①静脉主干有固定的造影剂充盈缺损； ②造影剂在正常静脉内截断通过侧支，在血栓的近端再显影； ③小腿静脉丛一次造影可能无法显示全部，如反复多次造影，同一静脉始终不显影，提示可能有静脉血栓形成。 静脉造影的优点是对下肢静脉主干血栓形成诊断的准确性高，可以了解血栓的部位、累及的范围，以及侧支建立情况，并被用作评判其他检查的黄金标准。其缺点包括： ①它是一种创伤性检查，操作麻烦、费时，给病人带来一定的痛苦； ②造影剂的过敏反应，以及肾脏毒性作用； ③造影剂本身会损伤静脉壁，有引发静脉血栓的危险。目前临床上逐步用超声检查替代静脉造影。 4.磁共振静脉显像（MRV）由于血管中流动的血液与血管周围固定的组织在磁场中对射频脉冲所产生的磁信号不同，使血管影像得以显示，根据血液流动的方向，选择显示动脉或显示静脉。另外也可通过静脉内注射相位增强剂，更好地显示血管影像。MRV对近端主干静脉（如下腔静脉、髂静脉、股静脉等）血栓的诊断有很高的准确率，与下肢静脉顺行造影相比较，MRV为无损伤检查方法，无造影剂过敏及肾毒性等副作用，图像甚至更清晰。缺点是检查费用较昂贵，某些下肢骨骼中有金属固定物，或装有心脏起搏器的病人无法行MRV检查。 5.I纤维蛋白原摄入检查利用放射性核素I的人体纤维蛋白原能被正在形成的血栓所摄取，每克血栓中的含量要比等量血液多5倍以上，因而形成放射显像。通过对下肢的固定位置进行扫描，观察放射量有无骤增现象，来判断有无血栓形成。缺点是不能诊断陈旧性血栓，不适用于盆腔部位的静脉血栓（因含有核素的尿液在膀胱内积聚，使血栓无法与之鉴别），另外下肢如有炎症、血肿、创伤等也会造成核素积聚而难以鉴别。目前此种检查方法已逐渐被彩超或MRV所取代。
诊断
下肢深静脉血栓的诊断（一）辅助检查 1.血液检查 （1）血液D-二聚体测定：下肢静脉血栓形成同时纤溶系统被激活，血液中D-二聚体浓度上升，但手术后或重症病人D-二聚体浓度也有升高，故其阳性意义并不大，其阴性价值更可靠，基本可排除急性血栓形成。 （2）血常规：急性期常有白细胞总数和中性粒细胞轻度增加。 2.静脉压测定 与健侧肢体比较，患肢静脉压升高，提示测压处近心端静脉有阻塞。 3.超声检查 可显示受累静脉管腔内的血栓、静脉内血流速度等。 4.下肢静脉造影 可见病变局部充盈缺损，是诊断下肢静脉血栓的“金标准”。 （二）诊断要点 （1）根据患者有导致下肢静脉血流缓慢的病史（如手术或长期卧床、心力衰竭、腹内压增高、下肢静脉曲张等），或血液高凝状态的病史（如创伤、大面积烧伤、妊娠、分娩、女性长期口服避孕药物、内脏肿瘤等）。 （2）肢体肿胀、浅静脉曲张等表现。 （3）血液D-二聚体测定、超声检查可提供依据，静脉造影可确诊。 鉴别诊断 1.急性动脉栓塞 常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓相似。但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动、胫后动脉搏动消失。 2.单纯性下肢静脉曲张 主要表现为大、小隐静脉曲张，下肢沉重感、久站酸胀感，但肿胀不明显。
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