医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议

本文原载于《中华医学杂志》年第40期

静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成(deepvenousthromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary．thromboembolism，PTE)，是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是医院内非预期死亡的重要原因，医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。医院内VTE发生的风险与患者住院的病情和(或)手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素(如高龄、肥胖或其他合并疾病)有关。早期识别高危患者，及时进医院内VTE的发生。为规范VTE的临床管理，医院内VTE预防，降低VTE发生，减少医疗费用，中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会提出了本建议，旨在指导临床上科学、有效地开展VTE医院内预防与管理，降低医疗风险，提高医疗质量。

一、医院内VTE综合预防体系

1．医院组成医院内VTE预防管理组。2．医院情况，医院内VTE预防与处理方案并推进实施。3．医院应定期或根据需要对VTE预防与管理方案的实施进行督导，评估实施效果并作出改进。4．医院内各科各级医务人员举办VTE知识培训，提高全院医务人员对VTE的防治意识与能力。

二、医院内患者VTE风险和出血风险评估

1．对每位人院患者应进行VTE风险评估。发生VTE的危险因素包括14引：(1)患者因素：卧床≥3d、既往VTE病史、40岁、脱水、肥胖[体质指数(BMI)30kg／m2]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；(2)外科因素：手术、创伤等；(3)内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等；(4)治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。2．鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，应对患者出血风险进行评估。评估包括以下几个方面：(1)患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板×／L等。(2)基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡，出血性疾病或出血素质等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压，收缩压mmHg(1mmHg=0．kPa)或舒张压mmHg；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中(3个月内)，严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。(3)合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。(4)侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4h和之后12h等。针对每一位住院患者在住院期间应动态评估VTE风险和出血风险。

三、医院内患者VTE预防的路径及策略

根据患者发生VTE风险和出血的风险情况制定适当的预防措施(表1)，并评估VTE预防效果及不良反应。当患者发生VTE和出血的风险情况变化时应及时修正预防方案。

四、医院内实行VTE药物和物理预防的患者和(或)家属告知书

鉴于VTE的严重性以及预防本身可能带来的风险，应对患者和(或)家属进行相关知识教育与病情告知，包括：住院患者常存在发生DVT．PTE甚至死亡的风险，也可能由此引起血栓栓塞后综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压或复发性VTE而致残。进行有效预防可以明显减少上述风险，对大多数VTE高危患者是安全的。VTE预防措施也存在一些不可预期的风险：包括皮下出血和淤血；手术部位和切口出血；肝素诱导的血小板减少；脑出血和消化道出血，甚至导致死亡；即使在有效的药物和物理预防情况下，仍不能完全杜绝m的发生。

五、医院内VTE预防措施

1．一般措施：下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；手术者操作精细微创。2．药物预防：对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能选择药物——低分子肝素(LMWH)、磺达肝癸钠、普通肝素(尤其可用于肾功能不全患者)和华法林等，给予药物预防。确定剂量、药物预防开始和持续时间。对长期药物预防的患者，应评估预防的收益和潜在的出血风险，并征求患者和(或)家属的意见。3．物理预防：对出血或有大出血高风险及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予物理预防——间隙充气加压装置(intermittentpueumutic







































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