第402期丨四类脑梗塞的预防
2016-12-12 来源：本站原创 浏览次数：次预防大于治疗，协和洛克呼吁大家对心脑血管疾病做到早期预防!
脑梗塞也称脑梗死，是指脑组织因血液供应障碍，导致脑细胞能量缺乏而死亡，一般是脑的一处或多处受累，病灶可大可小，引起的症状取决于病变血管的供血区域。脑梗死皆因脑供血障碍而起，然而不同的病人发病原因不一样，发病机制不同。按经典的国际脑梗死病因分型（TOAST分型），多数患者是大动脉粥样硬化性脑梗死，部分是心源性栓塞和小动脉闭塞性卒中，罕见的有脂肪栓塞、脑动脉内膜撕裂引起的脑动脉夹层、血栓性血小板减少性紫癜等，当然还有一些是不明原因的。病因不同预防的方法也不尽相同，因此首次脑梗死病因的明确诊断对脑卒中的二级预防极为重要。
一、大动脉粥样硬化性脑梗死通俗地称为脑血栓形成。患者因为血管壁粥样硬化，脑动脉内膜凹凸不平、粗糙不光滑，容易遭受血流冲击而损害，暴露血管内膜下组织结构，血小板被激活黏附聚集在受损血管的表面，这就是血小板血栓也称白色血栓，是脑血栓形成的基础，进一步发展，纤维蛋白原和一些细胞成分的参与就形成了混合血栓，将脑动脉闭塞，阻断脑血流，造成脑组织缺血梗死。部分患者因为脑动脉形成粥样硬化斑块，不稳定的斑块易于破裂脱屑，脱落的碎块随血液流动，阻塞脑小动脉发生脑梗死，也称动脉-动脉栓塞。
预防用药是ASA方案，即Antiplatelet-抗血小板药物，包括阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫及西洛他唑等；Statins-他汀类药物，通常应用阿托伐他汀、瑞素伐他汀等；Antihypertension-降血压药，国内较为保守，血压高的病人才用，一般有ACEI类、ARB类、β受体阻断剂、CCB类和利尿剂等几种，维持血压在正常范围内。此外，国内多加用活血化瘀类药物，如丹参、红花、川芎及中成药，可以降低血液粘滞度，增加血液流动性，增加脑血流量。
二、分水岭脑梗死患者多有脑大血管的严重狭窄或闭塞，常见的是颈内动脉狭窄闭塞或大脑中动脉狭窄闭塞。即使血压正常，有良好的侧枝循环代偿，也仅能优先供应主干动脉区域，而两个大血管之间的边缘带脑组织血液供应较差，处于临界状态，勉强维持着正常的脑功能。在此基础上，任何原因导致的血压降低都足以引起边缘带脑组织供血明显减少，发生脑梗死。分水岭脑梗死也属于大动脉粥样硬化性脑梗死，因此同样可以应用ASA方案预防复发，只是宜将血压稳定在正常高值或可稍高于正常值，不可降压太快太低；日常生活中应避免直立性低血压的发生，由卧位起立或由较低座位起立时宜慢，防止猛然起立血压降低，诱发分水岭脑梗死。如果可能尽量行支架置入术将狭窄血管扩张，或手术将血管内膜剥脱扩大血管腔。
三、心源性栓塞多种心脏病变均可引发急性脑梗死，包括心肌病、亚急性细菌性心内膜炎、心肌梗死等可导致脑梗死发病。多数心源性栓塞病人特别是伴发心房纤颤、心房内血栓或心室内血栓者，宜用抗凝剂治疗如口服华法林，但华法林治疗剂量范围窄，调整剂量困难，剂量偏小时疗效差，剂量偏大则增加出血的风险，因此需要借助凝血指标的变化，及时调整华法林用量，以保证疗效且减少出血发生率，一般将国际标准化比值（INR）维持在-3之间。如果不能经常性监测INR值则不可以应用华法林。新型口服抗凝剂如达比加群因不需要监测INR值，若不计经济成本可以选用，预防效果不亚于华法林。而急性心肌梗死并发的脑梗死应该应用阿司匹林抗血小板。
四、小动脉闭塞性卒中也就是我们平时所说的腔隙性梗死，俗称腔梗。腔隙性梗死是缺血性脑卒中的一种特殊类型，是在高血压、动脉粥样梗化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血坏死的病变。由于病灶小，患者的早期症状往往较轻较隐蔽，不受重视，但腔梗倾向于多发，梗死病灶越多，发生多梗死性痴呆的风险越大。一旦发生血管性痴呆则严重影响患者身心健康和日常生活，因此病情虽轻也要积极防治，否则小卒中会惹出大麻烦。
高血压是腔隙性梗死的发病基础，所以强调降血压治疗。而积极控制糖尿病，治疗高脂血症，预防动脉粥样硬化也非常重要。需要特别提及的是，抗血小板药物预防缺血性脑血管病的效果与脑梗死类型有关，以腔隙性梗死的预防效果最为显著。
以上介绍的主要是药物预防四类脑栓塞的方法，但广大脑栓塞潜在患者也需要进行早期筛查，预测疾病风险。北京协和洛克生物技术有限责任公司自主研发生产的心脑血管早期筛查试剂能有效帮助患者做到这一点，提前预知疾病风险，做好针对性的防控措施。
温馨提醒：适当体育锻炼有助于预防心脑血管疾病！
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