骨科大手术后静脉血栓栓塞症的研究进展

本文原载于《中华骨科杂志》年第15期

静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）是指血液在静脉内不正常地凝结导致的血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。主要表现为深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），分别为其不同阶段不同部位的临床表现形式。DVT可发生于全身各部位静脉，以下肢为多，大多没有临床症状或临床症状轻微。但栓子一旦脱落，可随血流进入肺动脉主干及其分支引起PE，是造成骨科围手术期死亡的重要原因之一。

骨科大手术包括全髋关节置换、全膝关节置换和髋部周围骨折手术。由于手术创伤、骨水泥使用、止血带使用、长时间制动等因素的影响，骨科大手术后VTE的发生率及致死率较高。VTE预防包括一级预防和二级预防，前者指在术后采用药物或物理方法预防，后者指在术后通过检查早期发现亚临床的VTE并给予及时治疗。VTE预防最有效的方法就是一级预防，几乎所有接受骨科大手术的患者均应采取一定的预防措施。虽然VTE预防能够有效降低VTE的发生率，却不可避免地会造成出血风险增加，而理想的血栓预防措施应该是在降低VTE的同时使出血风险在可控范围内。

一、骨科大手术后VTE的流行病学特征

在未采取预防措施时，经静脉造影检查证实的髋关节置换术后DVT的发生率为42%~57%，PE的发生率为0.9%~28.0%；膝关节置换术后DVT发生率相对更高，远端DVT发生率可高达85%，PE为1.5%~10.0%[1,2]。Fujita等[3]统计了高加索地区例关节置换术后接受VTE预防措施的患者，VTE发生率为4.4%、PE发生率为1.7%、DVT发生率为3.3%，其结果较早前报道有所降低[4]。一项涉及亚洲7个国家19个骨科中心例骨科大手术后DVT的调查结果显示，经静脉造影证实的DVT发生率为43.2%（/）[5]。上述针对高加索人种的报道是经过药物预防后的VTE发生率[3]，而亚洲人群的报道以未经药物预防的VTE发生率居多[5]。有研究者认为，随着人口老龄化及饮食习惯的西方化，亚洲人群VTE的发生率将随之升高[6,7]。但Lee等[8]对来自18个研究共例全膝关节置换术后患者进行的Meta分析结果显示，亚洲人群中症状性PE和DVT的发生率较欧美人群低，且没有因为西化的生活方式和老龄化的加剧而有所增加。

二、骨科大手术后VTE的危险因素

静脉血流淤滞、静脉内膜损伤和血液高凝状态，是目前公认的VTE形成机制[9]。任何引起这些改变的原因都是VTE的危险因素。骨科大手术相关的VTE危险因素主要有：①静脉血流淤滞：骨折、软组织损伤、失血、术中体位及麻醉均可导致静脉血流淤滞；②静脉内膜损伤：骨水泥的热损伤、感染及化学性损伤，以及过度屈伸关节、牵拉或挤压软组织等操作均可造成静脉内膜损伤，继而通过组织因子释放激活外源性凝血途径，大量凝血酶生成，引起血小板活化和凝血块形成；③血液高凝状态：制动、水肿、小腿肌肉泵减弱、术中器械止血、止血带的使用等使血液处于高凝状态，是引起骨科大手术后VTE的重要原因。

在既往的认知中，静脉血栓脱落后沿血液回流，经右心系统进入肺动脉，引起肺动脉栓塞，因而预防DVT可以减少PE的发生，但近期有学者却提出了相反的观点。Parvizi等[10]对关节置换术后例有DVT症状的患者和例有PE症状的患者进行分析（其中例患者同时有DVT和PE），结果表明DVT和PE之间没有相关性。他们的研究结果对传统的机械传播理论提出了质疑，关节置换术后并发DVT和PE可能是两个独立的事件。

临床上，与患者自身条件相关的危险因素可以增加术后VTE的风险。常见的危险因素有年龄60岁、脱水、肥胖、恶性肿瘤、瘫痪、慢性静脉瓣功能不全、凝血异常、既往有DVT病史等。Donath等[11]的研究结果表明女性患者和DVT既往史是VTE形成相关性较大的危险因素，且与所使用的药物预防类型无关。马俊等[12]针对糖尿病患者初次全膝关节置换术的回顾性研究结果显示糖尿病患者并无更高的DVT风险。Xu等[13]分析非创伤性股骨头坏死患者全髋关节置换术后VTE与血脂的联系，发现在女性患者中高水平甘油三酯与DVT发生风险有关。Buyukyilmaz等[14]通过采用AutarDVT风险评估量表对各项危险因素进行定量分析，结果证实老年、肥胖、长时间制动（72h）、罹患急慢性疾病与骨科大手术后DVT密切相关。

遗传因素也会影响术后VTE的发生，如蛋白质C-蛋白S缺乏、凝血因子ⅤLeiden突变、插入／缺失4G/5G纤溶酶原激活物抑制剂1的基因多态性，都能影响血栓形成。某些获得性因素可通过损害血管内皮细胞壁的抗血栓形成作用而进一步增加DVT发生的风险[15]。Zhou等[16]的荟萃分析发现了多个与关节置换术后VTE发生相关的遗传因子：凝血因子ⅤLeidenGA、凝血酶原GA以及高加索人种MTHFR/CT/TT，提示可以通过鉴别关节置换术后患者VTE相关易感基因进行个体化治疗。

三、骨科大手术后VTE的预防措施

骨科大手术后VTE的预防措施主要包括：基本预防、物理预防和药物预防。

（一）基本预防措施[17,18]：

①术中避免损伤静脉内膜；②规范使用止血带；③术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；④开展静脉血栓宣传教育，鼓励患者勤翻身、下床活动、早期功能锻炼、做深呼吸及咳嗽动作；⑤适度补液，鼓励患者多饮水，特别是制动患者[19]；⑥建议患者改变不良生活方式。

（二）物理预防措施：

物理预防措施是通过机械压力或电刺激促使肌肉运动，提高血流动力学状态，代替肌肉泵的作用，促使下肢静脉血流加速，降低血栓的发生率[18]。目前的机械装置操作简单，方便轻巧，患者依从性好，如间歇性充气加压装置、梯度压力弹力袜和足底静脉泵等。药物预防有感染、出血、血肿形成等风险，而物理预防是局部作用，对血流动力学及凝血机制影响小，因而软组织损伤小、创面出血少、血肿形成的风险低[20]。

Hamilton等[21]回顾性分析全膝关节置换例患者膝的VTE预防结果。对具有一般风险的患者采用物理预防，包括早期活动、梯度压力弹力袜和足底静脉泵等，对VTE风险增加的患者联合药物预防。结果显示，超声确定的VTE发生率为2.1%，1例患者出现致死性PE，5例发生出血并发症，证明使用危险分层物理预防法预防全膝关节置换术后VTE是安全有效的。

Sobieraj等[22]对物理预防联合药物预防及单纯药物预防进行了比较。他们发现在PE的发生率、致死率及近心端DVT发生率方面两组差异无统计学意义，但在降低肢体远端DVT发生风险方面前者具有明显优势（相对危险度RR=0.48）。赵宇驰等[23]针对国内患者所做的前瞻性对照研究得出了相似的结论，关节置换术后间歇充气加压装置联合利伐沙班在术后DVT总发生率、远端DVT和肌间静脉血栓发生率方面均明显低于单独使用利伐沙班。

有效的物理预防措施能显著降低VTE的发生率，但需注意有下列情况者应禁用[18]：充血性心力衰竭、血栓性静脉炎、肺水肿或严重下肢水肿、下肢严重畸形或皮肤损害者。这些患者只能考虑单独使用药物预防。

（三）药物预防措施：

适当使用抗血栓药物可降低全髋关节置换和全膝关节置换术后发生VTE的风险[24]。推荐用于骨科大手术VTE预防的药物主要有：肝素及低分子肝素、阿司匹林、华法林、磺达肝素、达比加群、利伐沙班和阿哌沙班。其中达比加群、利伐沙班和阿哌沙班作为新型口服抗凝药，以其特有的优势越来越受到骨科医生的青睐，新型口服抗凝药作用机制如图2所示。

图2新型口服抗凝药作用机制。凝血级联反应由内源性途径及外源性途径启动生成Xa因子，再经共同途径生成凝血酶因子Ⅱa，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。新型口服抗凝药可高选择性地与Xa因子活性位点互补结合，抑制游离及血凝块结合的Xa因子，从而减少凝血酶的产生，最终抑制血栓形成

1．普通肝素

普通肝素通过与抗凝血酶Ⅲ相互作用而显著提高抗凝血酶Ⅲ抑制凝血因子Ⅱa、Ⅹa及Ⅸa活性的能力，并可直接与凝血酶结合而使其失活，从而发挥抗凝作用。虽然普通肝素可以降低DVT、PE的发生率，但并不能降低致死率。在20世纪90年代以前普通肝素曾广泛用于VTE预防，但有证据表明低分子肝素更具优势[2]。目前普通肝素的适应证有限，对晚期肾功能衰竭患者（肌酐清除率30ml/min）普通肝素可用于替代低分子肝素，以减少出血的风险[25]。使用时应监测活化部分凝血活酶时间和血小板计数，同时应注意长期使用肝素可能会导致骨质疏松。

2.低分子肝素

低分子肝素的特点包括：①抗凝效果肯定，起效快；②剂量恒定，无需监测，生物利用度高；③严重出血风险较低，较安全[26]。虽然低分子肝素出血并发症较少，但需要







































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