肺血栓栓塞症的抗凝治疗

血栓

医学

肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是外来栓子堵塞肺动脉所引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症，其中肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）是最常见的一种类型。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）,PTE经常是DVT的致命并发症。

PTE的治疗主要包括：一般治疗(卧床、监测、吸氧、镇静等)；溶栓治疗；抗凝治疗；其他（如血栓摘除、介入、植入滤器等）。而其中抗凝治疗是基本的治疗方法，可有效的预防血栓的再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。

肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是外来栓子堵塞肺动脉所引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症，其中肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）是最常见的一种类型。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）,PTE经常是DVT的致命并发症。

PTE的治疗主要包括：一般治疗(卧床、监测、吸氧、镇静等)；溶栓治疗；抗凝治疗；其他（如血栓摘除、介入、植入滤器等）。而其中抗凝治疗是基本的治疗方法，可有效的预防血栓的再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。

关于抗凝治疗的时机和患者选择，年欧洲肺栓塞新指南根据临床表现提出新的危险分层方案：休克或低血压者为高危组病人，存在右心功能不全和/或心肌损伤标志物阳性者为中危组，无以上临床表现者为低危组。根据上述方案可床旁对肺栓塞患者予早期危险分层，同时对于疑诊肺栓塞患者同样适用，以决定下一步诊疗方案。指南指出：高危患者无禁忌症条件下建议溶栓治疗，中危组可根据个体情况选择溶栓，低危组则不建议溶栓；但各组病人均应尽早开始抗凝治疗，即便溶栓后也需序贯抗凝。而且新指南明确指出：考虑到不予治疗的肺栓塞病人死亡率偏高，因而对于等待明确诊断的可疑肺栓塞患者也应开始抗凝治疗。

当然，抗凝治疗也存在如活动性出血，凝血机制障碍，严重的未控制的高血压等禁忌症，但当确诊有急性PTE时，上述情况大多属于相对禁忌症。目前临床常用的抗凝药物包括：肝素、低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）和华法林等。前二者主要通过与抗凝血酶III结合发挥抗凝作用，后者则是通过干扰维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使其无法活化而发生抗凝效果。所以，华法林对已活化的抗凝因子基本无效，不适用于静脉血栓形成的急性期。

因此，指南建议伴有血流动力学障碍的高危肺栓塞患者和严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）的病人初始抗凝治疗首选普通肝素，其他类型的肺栓塞患者，低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）则可代替普通肝素作为首选方案。肝素和低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）至少应用5天，直到临床情况平稳；而对于大面积肺栓塞或近心端的髂股静脉血栓，肝素需用至10天以上。在肝素或低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）应用后的第1-3天或同时加用华法林，初始剂量常规5-7.5mg；多重叠应用4-5d，直到连续2天测得INR值2.5（2-3），可停用前者，单独应用华法林。

同时，肺栓塞多需要长期抗凝，一般口服华法林3-6个月。对于栓子来源不明的首发病例，应给予至少6个月的抗凝治疗。如果危险因素短期可以去除，比如口服雌激素或临时制动，可能3个月即可。如为复发性VTE，合并肺心病或危险因素始终存在，比如肿瘤、易栓症等，口服华法林可能需12个月或以上，甚至终生。

抗凝治疗要正确掌握各种药物的用法和注意事项。如肝素，指南推荐予-IU或按照80IU/kg静脉注射，继以18IU/(kg·h)持续静脉滴注。开始治疗后，每4-6小时监测一次APTT，根据APTT调整剂量，尽快使其达到并维持于正常值的1.5-2.5倍。因肝素主要并发症为血小板减少症，因此使用肝素的第3-5d必须复查血小板计数；若较长时间应用，还应该在第7-10d和第14d复查。如出现血小板迅速或持续减少达30％以上，或计数少于×/L，应立即停用肝素。

低分子量肝素（依诺肝素、达肝素、那曲肝素）则需按照体重给药，每日1到2次皮下注射，不同分子量用量不同，而且各种药物并不等效，因而抗凝治疗不能互换。常规情况下其不需要特殊监测，可用于院外治疗DVT和PTE，但在重度肥胖者，孕妇等情况下需要监测血浆抗Xa因子浓度；

而且若应用超过7天，应2-3天监测一次血小板计数。初始应用华法林，需每日监测INR，其后两周每周至少监测2-3次；根据INR，以后每周监测一次或更少；若长期治疗，则应每四周监测一次并调整华法林用量，使INR维持在2.5左右（2.0-3.0）。INR若大于3.0，无益于治疗，反而加重出血风险；过量时可用维生素K拮抗。

综上所述，抗凝治疗是PTE的基本治疗方法，恰当、合理、安全的选择抗凝药物和方案将会为患者带来更大益处，明显改善病人的临床转归和预后。

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