党永康留置导管溶栓治疗急性肺栓塞中期随

年8月13日，第13届全国血管外科学术会议于成都盛大开幕。医院血管外科党永康教授于大会上进行了题为“留置导管溶栓治疗急性肺栓塞中期随访分析”的演讲。

党永康教授指出，肺栓塞（Pulmonaryembelism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。栓塞面积在80%以上的患者可立即死亡。肺栓塞具有高发病率、高死亡率和高漏诊率等特点。在美国等西方国家，肺栓塞的发病率仅次于冠心病和高血压，居于第三位。肺血栓栓塞症的死亡率占全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗塞。医院程显声教授撰文认为，在我国，PE的漏诊率超80%。Uflacker认为未经治疗的急性PE死亡率达30%，而通过充分治疗死亡率可降至2%～8%。

那么PE的治疗方式有哪些呢？党教授指出，PE的治疗主要包括药物治疗、外科治疗及介入治疗3种。常规药物治疗时间长，症状缓解慢，死亡率高，容易引起慢性血栓栓塞性肺动脉高压等并发症。而外科治疗手术指征范围窄，手术难度大，死亡率高，术后肺动脉易再次形成血栓，因此临床应用较少。目前在国内外，腔内介入治疗已被广泛接受及运用，成为急性PE的主要治疗手段。

PE的介入治疗也包括多种方式：

（1）导管内溶栓，即将导管置于肺动脉内，定向注射溶栓药溶解血栓。年，Semba等首先报道采用这一技术治疗急性深静脉血栓形成（DVT）患者，使血栓完全溶解率达72%，部分溶解率达20%，取得了非常满意的临床疗效。陈小燕等报道对4例急性PE患者经DSA导管冲击性灌注尿激酶溶栓效果满意。欧美国家的导管溶栓，除使用普通右冠状动脉造影导管或猪尾导管外，还使用专用溶栓导管，使用压力枪产生较高的压力，导管插入血栓内部后的溶栓效果更佳。

（2）肺动脉吸栓术，主要包括真空抽吸取栓术和肺动脉长鞘导管吸栓术。

（3）肺动脉的碎栓技术。

（4）球囊支架血管成型术，通过球囊扩张挤压血栓使得血栓碎裂成细小血栓，利于吸栓或溶栓。若急性肺栓塞合并肺动脉狭窄，球囊扩张还可使管腔扩大，必要时行支架置入术。

（5）多种介入方式联合使用。由于PE临床病情的复杂性，单一的治疗方式往往不能满足疾病治疗的需要。很多学者尝试将局部溶栓与碎栓、除栓联合使用，并证实了其有效性。

（6）STRAUB血栓清除系统和AngioJetUltra血栓抽吸系统。

党教授指出，医院血管外科《肺动脉留置导管溶栓治疗急性肺动脉栓塞的临床研究》项目验证了肺动脉留置导管溶栓治疗急性肺动脉血栓栓塞术后近期疗效确切。而其中期疗效怎样呢？医院血管外科采用了同样的方法进行了验证。

研究选取了年6月至年9月就诊于医院血管外科、呼吸科被CT诊断为急性肺动脉栓塞并经彩超诊断合并DVT的患者（共例）。其中男57例，女65例，年龄28～75岁，平均（57±10）岁。根据知情选择的原则，将例患者分为两组，治疗组68例，对照组54例。治疗组进行腔内介入治疗，对照组采取单纯的药物治疗。

治疗组的治疗方法：

（1）健侧股静脉穿刺，置入下腔静脉滤器。

（2）PIG导管进入肺动脉主干，测量肺动脉压；造影明确血栓位置，旋转提拉导丝、导管机械碎栓。

（3）术中推注尿激酶IU/kg溶栓，并留置PIG导管。

（4）术后经血管鞘持续泵入肝素抗凝；经导管持续向肺动脉泵入小剂量（～IU/kg/d）尿激酶；连续溶栓5～7天后拔除导管。

（5）继续注射低分子肝素IU/Q12H抗凝，同时口服华法林3mg/QD抗凝治疗；低分子肝素与华法林同时使用3～4天后开始监测国际标准比值（InternationalNormalizedRatio，INR），当INR达到2.0～3.0时，停止使用低分子肝素，调整华法林剂量，使INR保持在2.0～3.0之间。出院后长期规律服用华法林，并定期复查INR以调整华法林剂量。

对照组的治疗方法：

（1）通过周围静脉给予尿激酶IU/kg/2h泵注。溶栓5～7天。

（2）继续低分子肝素抗凝并过度为口服华法林抗凝（同治疗组）。

出院后3～12个月以嘱患者定期复查+电话预约患者到门诊复查的方式对两组患者进行随访。具体随访内容如下：

（1）临床症状体征缓解情况，呼吸困难、胸痛、咯血等。

（2）肺动脉CTA，对比前后肺动脉CTA，评价治疗效果。

（3）化验血气分析。

（4）超声心动图，使用改良肺动脉/主动脉血流时间间期比法（FPA/FAO）计算肺动脉压力。作为评价疗效和并发症发生情况的重要指标。

结果发现，治疗组治愈率显著高于对照组（47.3%＞23.8%，P＜0.05），显效率显著高于对照组（81.8%＞52.4%，P＜0.05），慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的发生率明显低于对照组（1.8%＜16.7%，P＜0.05）。

最后，党教授指出，碎栓后留置导管溶栓与经周围静脉溶栓对急性肺栓塞的治疗均有效果；前者效果更为确切，中期随访患者治愈率、显效率显著高于经周围溶栓治疗。留置导管溶栓能够在短期内更为彻底的溶解血栓，有效降低患者治疗中期慢性血栓性肺动脉高压的发生率。系统治疗后长时间的规律抗凝治疗是关系肺动脉栓塞复发的重要因素，建立完善的随访机制有助于指导和督促患者正确的服用抗凝药物，预防血栓复发。

.08.14

《血管与腔内血管外科杂志》

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