肺血栓栓塞症诊治与预防指南

2018-8-27 来源：本站原创浏览次数：次

第一部分概述

一、前言

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DTV）。PTE和DTV合称为静脉血栓栓塞症（VTE），两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力（PVR）增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。

二、指南编写方法

三、流行病学

1.发病率：全球范围内PTE和DVT均有很高发病率。

亚洲国家并不少见，部分国家尸检VTE发生率与西方国家相近。近年来我国VTE诊断例数迅速增加，医院诊断的VTE例数较20年前有10～30倍的增长。

2.病死率、复发率和CTEPH发生率：PTE的致死率和致残率度很高。VTE的复发多在治疗后的6～12个月。急性PTE后的CTEPH发生率为0.1%～9%,大多数发生于24个月之内。

四、危险因素

1.遗传因素：有遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要表现。

2.获得性因素：如手术，创伤，急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等），某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等）；恶性肿瘤是VTE重要的风险因素。

VTE与某些动脉性疾病，特别是动脉粥样硬化有共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高胆固醇血症、高血压和糖尿病等。心肌梗死和心力衰竭也能够增加VTE的风险。年龄是独立的危险因素。

五、病理与病理生理

1.PVR增加和心功能不全：

2.呼吸功能不全：

3.CTEPH：

第二部分诊断

一、急性PTE的临床表现

急性PTE的临床表现多种多样，均缺乏特异性，易被忽视或误诊，其严重程度亦有很大差别，从轻者无症状到严重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死。在PTE的诊断过程中，要特别注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。急性PTE的临床表现见表4。

二、实验室及其他检查

（一）疑诊相关检查

1.血浆D-二聚体：

2.动脉血气分析：

3.血浆肌钙蛋白：

4.脑钠肽（BNP）和N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：

5.心电图：

6.胸部X线片：

7.超声心动图：

（二）确诊相关影像学检查

1.CTPA：

2.V/Q显像：

3.MRPA：

4.肺动脉造影：

（三）DVT相关影像学检查

1.CUS：

2.CTV：

3.放射性核素下肢静脉显像：

4.磁共振静脉造影（MRV）：

5.静脉造影：

（四）求因相关检查

1.抗凝蛋白：

2.抗磷脂综合征相关检测：

3.易栓症相关基因检测：

三、危险分层综合评估

1.高危PTE：

2.中危PTE：

3.低危PTE：

四、诊断策略

（一）疑诊

1.推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对PTE进行疑诊的临床评估（1A）。

2.推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE（1A）。

3.临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查（1A）。

4.临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查（1A）。

评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床评估高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，应进行确诊检查。

（二）确诊

1.疑诊PTE的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略（1C）。

2.血流动力学不稳定的PTE疑诊患者，如条件允许，建议完善CTPA检查以明确诊断或排除PTE（2C）。如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和/或发现肺动脉或右心室腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗（2C）；建议行肢体CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗（2C）；在临床情况稳定后行相关检查明确诊断（2C）。

3.血流动力学稳定的PTE疑诊患者：推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段（1B）；如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括V/Q显像、MRPA（2B）。

对于疑诊PTE的患者需要根据血流动力学情况，采取不同的诊断策略。

CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺动脉及心腔经线，评估心功能状态；结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症。但受CT空间分辨率影响，CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。

MRPA因为空间分辨率较低、技术要求高级紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。

肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准，由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。

（三）求因

1.急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）（2C）。

2.不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等（2C）。

3.年龄相对较轻（如年龄50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查（2C）。

4.家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查（2C）。

求因对于确定VTE的治疗策略和疗程至关重要。在急性PTE的求因过程中，需要探寻任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括遗传性和获得性2类，具体见表6。

即使充分评估，部分患者仍然找不到危险因素，通常称为特发性VTE。对这部分患者，应该进行密切随访，需要注意潜在的恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。

对儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对育龄期女性，应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。

（四）危险分层

1.建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定这定义为非高危（2C）。

2.血流动力学稳定的急性PTE，建议根据首发存在RVD和/或心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危（2B）。

本指南推荐的危险分层方法见表7。国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准。sPESI评分：由年龄80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率≥次/min、收缩压mmHg、动脉血氧饱和度90%等6项指标构成。每项赋值1分。sPESI≥1分者30d全因死亡率明显升高。sPESI≥1分归为中危，sPESI=0分归为低危，若sPESI=0分但伴有RVD和/或心脏生物学标志物升高，则归为中危。

第三部分治疗

一般支持治疗

对高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持。

对于高危PTE，如合并低氧血症，应使用经鼻导管或面罩吸氧；当合并呼吸衰竭时，可采用经鼻/面罩无创机械通气或经气管插管行机械通气。

对于合并休克或低血压的急性PTE患者，必须进行血流动力学监测，并给予支持治疗。血管活性药物的应用对于维持有效的血流动力学至关重要。

对于焦虑和惊恐症状的患者应予安慰，可适当应用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于有发热、咳嗽等症状的患者可予对症治疗。对于合并高血压的患者，应尽快控制血压；另外应注意保持大便通畅，避免用力，以防止血栓脱落。

对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动（2C）。

对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE，建议尽早下床活动。

二、抗凝治疗

（一）急性期抗凝治疗

抗凝治疗为PTE的基础治疗手段，一旦明确急性PTE,宜尽早启动抗凝治疗。目前应用的抗凝药物主要分为胃肠外抗凝药物和口服抗凝药物。

1.UFH：

2.LMWH：

3.磺达肝癸钠：

4.阿加曲班：

5.比伐卢定：

口服抗凝药物主要包括以下2种：

1.华法林：

2.DOACs：

1.临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（UFH、LMWH、磺达肝癸钠等）（2C）。

2.一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗（1C）。

3.急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班（2B）。

4.急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24h内重叠华法林，调节INR目标值为2.0～3.0，达标后停用胃肠外抗凝（1B）。

5.急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应给予胃肠外抗凝药物至少5d（1B）。

不推荐常规药物基因组检测指导华法林的剂量调节。对于疑诊急性PTE者，若无出血风险，在等待明确诊断过程中应给予胃肠外抗凝，包括静脉泵入UFH、皮下注射LMWH或磺达肝癸钠等。

对于急性高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。

（二）抗凝疗程

抗凝治疗的标准疗程为至少3个月。部分患者在3个月的抗凝治疗后，需要继续进行抗凝治疗，通常将3个月以后的抗凝治疗称为延展期抗凝治疗。延长抗凝疗程会带来出血的风险。

1.有明确的可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗（2B）。

2.危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗（2C）。

3.特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝（1C）。

4.特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗（2B）。

延展期抗凝治疗的药物通常与初始抗凝药物一致，也可根据临床实际情况作出适当调整。常用的延展期抗凝药物有华法林、LMWH、DOACs（利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等）。

此外，在延展期治疗过程中，如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物，尤其是既往有冠心病史、并且曾因冠心病应用抗血小板治疗的患者，可考虑给予阿司匹林口服进行VTE二级预防。

三、偶然发现或亚段PTE的处理

偶然发现的PTE指因其他原因（而不是疑诊PTE）行影像学检查时发现的PTE，常见于恶性肿瘤住院患者等。

亚段PTE指发生在亚段肺动脉的血栓栓塞，可以有症状或无症状。

目前对于偶然发现的或亚段PTE患者是否应进行抗凝治疗尚存争议。

1.无症状偶然发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案（2C）。

2.亚段PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案（2C）。

3.亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT），若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案（2C）。

VTE进展或复发的危险因素包括：住院、制动、活动期肿瘤（尤其是出现转移或化疗阶段）、持续存在的VTE相关危险因素、不能用其他原因解释的心肺功能下降或有显著的症状。

亚段PTE常出现假阳性，应注意避免误诊。当存在以下临床特征，提示亚段PTE的诊断成立：（1）CTPA显示栓塞肺动脉远端未显影；（2）多个亚段存在充盈缺损；（3）累及更近端的亚段肺动脉；（4）多项影像学检查发现缺损；（5）缺损与周围形成明显对照，并未附着于肺动脉壁；（6）多次显影均有缺损；（7）存在相应临床症状；（8）临床初筛PTE高度可能；（9）不能解释的D-二聚体水平升高等。

四、复发性PTE或DVT的抗凝治疗

复发的诊断标准：抗凝治疗过程中或停止抗凝后，通过影像学检查在原先无栓塞的深静脉或肺动脉检测到新的血栓，或发现血栓在原有基础上有所延展，可诊断VTE复发。

抗凝过程中VTE复发的原因可分为2大类：（1）患者内在因素，（2）治疗相关的因素。

1.抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因（2C）。

2.使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗（2C）。

3.接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加LMWH的剂量（2C）。

在抗凝治疗期间出现复发，应首先注意是否存在抗凝治疗不规范的情况，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等，若为此原因，进行规范化抗凝治疗。排除以上因素后，当出现不能解释的的复发性VTE时，应评估患者是否存在潜在的疾病。

在规范抗凝治疗过程中出现PTE或DVT复发，应考虑将口服VKA转换为LMWH治疗，或将原来应用LMWH的抗凝治疗的剂量适当增大（增加1/4～1/3剂量），同时积极寻找复发的可能原因并进行干预。

六、急性PTE的溶栓治疗

溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，减少严重VTE患者病死率和复发率。

溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。

溶栓治疗的主要并发症为出血。

溶栓治疗的绝对禁忌证（对于致命性高危PTE应视为相对禁忌证）：结构性颅内疾病，出血性脑卒中病史，3个月内缺血性脑卒中，活动性出血，近期脑和脊髓手术，近期头部骨折性外伤或头部损伤，出血倾向（自发性出血）。

溶栓治疗的相对禁忌证：收缩压mmHg，舒张压mmHg，近期非颅内出血，近期侵入性操作，近期手术，3个月以上缺血性脑卒中，口服抗凝治疗（如华法林），创伤性心肺复苏，心包炎或心包积液，糖尿病视网膜病变，妊娠，年龄75岁。

常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和rt-PA。

1.急性PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗（1B）。急性中高危PTE，不推荐常规溶栓治疗（1C）。

2.急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗（2B）。

3.急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA50mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶万U，2h持续静脉滴注（2B）。

4.急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH（2C）

临床恶化的标准：在治疗和观察过程中出现低血压、休克；或尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织缺氧、严重低氧血症、心脏生物标志物升高等。

急性PTE患者溶栓治疗后，如效果不佳或出现临床恶化，可考虑适当追加溶栓药物剂量。

对于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌证，如条件允许，建议介入治疗或手术治疗。

七、急性PTE的介入治疗

急性PTE介入治疗的目的是清除阻塞肺动脉的栓子，以利于恢复右心室功能并改善症状和生存率。介入治疗包括：经导管碎解和抽吸血栓，或同时进行局部小剂量溶栓。

对于有抗凝禁忌的急性PTE患者，为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器，建议应用可回收滤器，通常在2周之内取出。一般不考虑永久应用下腔静脉滤器。

1.急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗（2C）。

2.低危PTE不建议导管介入治疗（2C）。

3.已接收抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器（1B）。

经皮导管介入治疗最常用于出血风险高的高危或中危PTE患者，应在有经验的中心进行，可以在经皮导管介入治疗同时辅以肺动脉内溶栓治疗。对于系统性溶栓出血风险高的患者，如果有导管直接溶栓的设备和人员，导管直接溶栓由于系统性溶栓，导管溶栓时溶栓剂量可以进一步减低，从而降低出血风险。

八、急性PTE的手术治疗

肺动脉血栓切除术可作为全身溶栓的替代补救措施，适用于经积极内科或介入治疗无效的急性高危PTE，医疗单位须有施行手术的条件与经验。

急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其体内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术（2C）。

对于顽固性低氧，循环不稳定的高危PTE，内科或介入治疗效果不佳，准备手术之前，可尝试体外膜肺氧合（ECMO）以加强生命支持。ECMO对高危PTE患者来说是一项有效的治疗措施。但ECMO治疗效果仍有待进一步研究探讨。

第四部分特殊情况下PTE的诊断与处理

一、妊娠合并PTE的诊断与处理

1.诊断：在妊娠合并PTE的诊断过程中，要注意对胎儿和孕妇的保护，应重视D-二聚体和下肢静脉超声的价值。

妊娠合并急性PTE的患者在选择影像检查时，需要考虑射线对胎儿及孕妇的影响。

2.治疗：妊娠期间需要充分考虑抗凝药物对孕妇及胎儿的影响。

鉴于出血风险和对胎儿的影响，妊娠合并PTE溶栓治疗应极其慎重。

1.妊娠期疑诊急性PTE：（1）建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE（2C）；（2）建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理（2C）；（3）如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像（2C）。

2.妊娠合并急性PTE治疗：（1）妊娠期间抗凝药物首选LMWH（1B），产后建议切换为华法林（2B）；（2）溶栓治疗仅限于危及生命的高危PTE（2C）。

对于疑诊急性PTE的妊娠妇女，需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的损害。分V/Q显像和CTPA对胎儿的放射暴露为1～2mSv,但CTPA对孕妇乳腺组织的放射暴露高达10～70mSv，为肺V/Q显像的35倍，会增加孕妇的乳腺癌风险。此外，CTPA检查所需要的碘造影剂可以诱发胎儿甲状腺功能减低，所以，诊断妊娠合并PTE有限选择肺V/Q显像。

二、恶性肿瘤合并PTE

1.诊断：在恶性肿瘤患者中，原发病的表现可能掩盖PTE相关症状，容易漏诊和误诊。

2.治疗：恶性肿瘤合并PTE，在急性期应选择LMWH抗凝3～6个月。在LMWH抗凝3～6个月结束后，是否需要继续抗凝治疗应遵循个体化原则，综合考虑恶性肿瘤治疗效果、VTE复发风险、出血风险、预期生存时间和患者意愿，定期进行后续抗凝治疗的风险收益比的评估。

1.恶性肿瘤患者疑诊急性PTE，D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值（2B）。

2.活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少3～6个月（2B）。

3.活动期恶性肿瘤合并PTE，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝（1C）。

临床上肿瘤栓塞与血栓栓塞症状相似，应注意鉴别。

恶性肿瘤合并PTE，急性期抗凝治疗结束后，需要权衡血栓复发风险和出血风险，评估是否需要长期甚至终生抗凝，后续长期治疗方案包括继续应用LMWH、转换为华法林、DOACs或停止抗凝治疗。

三、PTE合并活动性出血

1.急性PTE合并活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略（2C）。

2.活动性出血评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理（2C）。

3.如活动性出血为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因（2C）。

活动性出血是抗凝治疗的禁忌。对于PTE合并大出血、临床相关非大出血首先应停止抗凝治疗，针对出血原因进行相关治疗，为抗凝治疗创造条件。小出血对于全身影响较小，比如牙龈出血等，如能通过局部治疗起到止血作用，可暂时不停用抗凝治疗，如局部处理无效，仍应权衡对全身影响、抗凝治疗的必要性，制定治疗方案。

四、围手术期PTE

围手术期PTE发生风险显著增加。

1.围手术期并发急性高危PTE：（1）若发生在手术1周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗（2C）；（2）若发生在手术1周后，若出血风险较低，建议考虑溶栓治疗（2C）。

2.对于正在进行抗凝治疗的PTE患者，如需外科手术：（1）如使用华法林，且存在VTE复发高风险，无大出血风险，建议在术前5d停用华法林并行桥接抗凝（2C）。（2）如接受胃肠外抗凝（UFH或LMWH）或桥接治疗：如使用UFH，建议在手术前4～6h停用（2C）。如使用LMWH，建议在手术前大约24h停用，术后24h重新启用（2C）。如进行高出血风险手术，建议在术后48～72h重新启用（2C）。（3）如使用DOACs抗凝：需要在术前暂时中断DOACs治疗的患者，不建议进行桥接治疗（2C）。建议根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用DOACs（2B）。

一旦疑诊PTE，建议积极完善检查，评估PTE可能性；如果病情不稳定，转运检查应慎重，尽量采取床旁检查。一旦病情稳定，应积极考虑确诊检查，如CTPA等。

是否需要进行桥接抗凝治疗应根据患者出血与血栓风险的评估。对于高度VTE风险且无大出血风险者应考虑桥接抗凝。相反，低度VTE风险者不应给予桥接抗凝。而中度VTE风险者需根据出血和血栓栓塞进行个体化考虑。低出血风险手术，如小的口腔手术、皮肤科操作及白内障手术等，无需中断抗凝治疗。

五、PTE合并右心血栓

1.危险因素：右心血栓即可由DVT脱落而来，也可以是右心腔内原位形成的血栓。

2.诊断：右心血栓通常缺乏相应症状和体征，超声心动图是诊断和评价心腔内血栓的理想工具，少数患者也可由食道超声、CTPA发现。

3.治疗：右心血栓的治疗方法包括抗凝治疗、溶栓治疗及手术治疗。各种治疗方法均有成功的病例报道，但尚缺乏统一的认识。

1.建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血栓性疾病（2C）。

2.右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，评估血栓变化和疾病风险（2C）。

3.体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗（2C）。

4.再有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗适用于：以及较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等（2C）。

目前有关右心血栓的处理主要为病例报道，尚缺乏循证医学研究，上述推荐均基于专家意见。

对于右心血栓，建议根据血栓的部位、大小、形态、活动度、性质以及是否存在心内分流等特点评估疾病加重风险，同时鉴别非血栓性疾病。

六、血小板减少合并PTE

在急性PTE抗凝治疗过程中经常会面临血小板减少的情况。

如果有肝素应用史，应警惕HIT，HIT最早可在接触肝素后24h出现，一般发生在应用肝素后的5～14d，也可发生在应用肝素后d内。

1.对于合并血小板减少的PTE患者，建议积极筛查血小板减少的病因（2C）。

2.若有肝素接触史，4Ts评分是评估HIT临床可能性的有效工具（1C）：（1）4Ts评分为低度临床可能性，需寻求其他导致血小板减少的原因（2C）。（2）4Ts评分为中度及高度临床可能性，推荐检测HIT抗体。HIT混合抗体或IgG特异性抗体阴性，可除外HIT(1B)。（3）4Ts评分为中度及高度临床可能性，IgG特异性抗体阳性可确诊HIT（1C）。

3.若中度HIT：（1）建议停用UFH或LMWH（1A），更换为阿加曲班或比伐卢定（1B）。（2）HIT早期不推荐应用华法林行初始治疗。当血小板恢复至×个/L以上时，可启用小剂量华法林。胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少5d，直至达到目标INR（1C）。

4.HIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周；HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月(2B)。

HIT诊断主要基于临床和实验室检查，临床可表现为无症状的血小板计数减少和/或广泛的致死性血栓栓塞事件，血栓可变现为静脉血栓和/或动脉血栓。4Ts评分系统对重症患者特异性较低，需寻找其他导致血小板减少的原因。

对于确诊或高度怀疑HIT患者，不建议输注血小板。在HIT急性期应用华法林可能加重血栓形成，导致肢体坏疽和皮肤坏死，因此不推荐在急性期（血小板计数×个/L）应用华法林抗凝治疗。磺达肝癸钠致HIT的风险相对较低，可作为阿加曲班或比伐卢定的替代选择。

第五部分CTEPH

CTEPH是以肺动脉血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭为特征的一类疾病，是急性PTE的一种远期并发症，属于肺动脉高压的第4大类，也是可能治愈的一类肺动脉高压。

一、CTEPH的诊断

CTEPH最常见的症状时活动后呼吸困难，呈进行性加重，运动耐力下降，其他症状包括咯血、晕厥等。随着病情进展，可出现肺动脉高压和右心衰竭征象。

CTEPH的诊断标准：经过3个月以上规范抗凝治疗后，影像学证实存在慢性血栓，右心导管检查平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg，且除外其他病变，如血管炎、肺动脉肉瘤等。

对于临床疑诊或超声心动图检查提示肺动脉高压的患者，可经过进一步检查可明确CTEPH的诊断。

1.肺V/Q显像：

2.CTPA：

3.右心导管和肺动脉造影检查：

二、CTEPH的治疗

CTEPH的治疗包括基础治疗、手术治疗、药物治疗和介入治疗，基础治疗主要包括长期抗凝治疗、家庭氧疗、间断应用利尿剂和康复治疗等。

1.疑诊CTEPH患者：（1）推荐首选肺V/Q显像作为筛查方法，阴性可基本除外CTEPH（1B）。（2）V/Q显像阳性，建议进一步行CTPA（1C）、右心导管和肺动脉造影（1B）。

2.确诊CTEPH患者：（1）若无抗凝禁忌，推荐终生抗凝治疗（1B）。（2）推荐进行手术评估，如能手术，首选PEA（1C）。（3）无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，建议应用靶向药物治疗（2B）。（4）无法行PEA后术后存在残余肺动脉高压，如具备专业技术条件，建议介入治疗（2C）。

手术是治疗CTEPH最有效的方法，部分CTEPH患者可通过手术完全治愈。手术评估需要在有经验的中心进行，对于一个中心评估认为不适合手术治疗的CTEPH患者，推荐到另一家更有手术经验的中心进行第2次评估。

药物治疗和介入治疗限于不适合行PEA的患者，对于可以行手术治疗的患者，不能因为药物治疗而延误手术治疗时机。

第六部分VTE的预防

VTE是医院内非预期死亡的重要原因，医院管理者和临床医务人员棉铃的严峻问题。早期人别高危患者，及时进行预防，医院内VTE的发生率。

一、VTE风险评估和出血风险评估

（一）VTE风险评估

1.外科手术患者VTE风险评估：

2.内科患者VTE风险评估：

（二）出血风险评估

鉴于可能本身潜在的出血并发症，应评估所有需要预防的住院患者的出血风险和其他可能影响预防的因素。

二、VTE的预防措施

1.基本预防：

2.药物预防：

3.机械预防：

三、外科手术患者的VTE预防

1.外科手术患者，建议应用Caprini评分，进行VTE风险分级（1B）。

2.外科手术患者，推荐术后早期活动（2C）。

3.外科手术患者，如不存在高出血风险：VTE风险为低度（Caprini评分1～2分），建议应用机械预防（2C）；VTE风险为中度（Caprini评分3～4分），建议应用药物预防或机械预防（2B）；VTE风险为高度（Caprini评分≥5分），推荐应用药物预防(1B),或建议药物预防联合机械预防（2C）。

4.具有VTE风险患者，如果同时存在较高大出血风险或出血并发症：推荐应用机械预防，如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用（1B）。

5.多数VTE高风险患者，建议药物或机械预防至术后7～14d（2C）。对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议延长预防时间（2B）。

6.外科手术患者，不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防（2C）。

7.出血可能会导致严重后果的外科手术（如颅脑、脊柱手术等），建议应用机械预防（2C）。当VTE发现为高度（如因恶性肿瘤行开颅术），如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防（2C）。

因合并其他疾病（如急性冠脉综合征、心房纤颤或其他血栓栓塞性疾病等）已充分抗凝治疗的患者，如面临外科手术，术前应结合患者的血栓和出血风险以及抗栓治疗情况进行权衡，评估是否需要桥接抗凝治疗，术后尽量避免抗栓药物的联合应用，以降低VTE预防的出血风险。

如果使用序贯加压泵进行机械预防，应注意适应证，并努力提高患者的依从性，每日应用≥18h。

四、内科住院患者的VTE预防

1.内科住院患者，建议应用Padua评分，进行VTE风险分级（1B）。

2.内科住院患者，推荐早期活动（2C）。

3.VTE高风险的内科住院患者：（1）不存在高出血风险，推荐应用药物预防（1A）；（2）存在高出血风险，推荐应用机械预防（1A）。

4.活动期恶性肿瘤患者，如无其他VTE风险：（1）单纯接受化疗，不推荐常规预防（1C）；（2）留置中心静脉导管，不推荐常规预防（1B）。

5.多数VTE高风险的内科住院患者，建议药物或机械预防7～14d（2C）。