围手术期血栓栓塞症风险评估与防治

一、前言

围术期的血栓栓塞症多见于静脉系统的栓子脱落，偶见手术后心房纤颤病人心房栓子的脱落。静脉系统内血栓形成的原因是综合性的，因此在预防上也是采用综合措施，没有一种药物或方法具有特效。长期的药物治疗所引发的合并症也是危险的。与抗血栓治疗相反的结果，在术中和术后常造成出血的风险，也是手术的大忌。

二、围术期血栓栓塞症风险的评估

（一）手术前

手术前诱发血栓形成的各种诱因应予以高度重视，以决定患者能否适合所选择的手术，急诊手术也应采取合适的预防措施。高龄，肥胖只能重视，短时内无法减肥。高血压，糖尿病需在手术前予以控制。红斑性狼疮，脱水等所致血液高凝状态在手术前必须要纠正。遇有下肢水肿患者，特别是单侧水肿者，应在术前进行超声检查和凝血指标的检查，以便及早发现血栓形成，以便在术前进行预防，如是择期手术则应延期进行。手术前用药要特别重视。预防性使用抗凝药会增加手术中出血。至于血小板减少的患者，为防止术中出血是否术前需补充浓缩血小板的问题，要掌握术前是否有出血的体征，以及血小板计数是否低于50×/L，血小板聚集功能抑制程度。比如脾切除术患者，手术后血小板计数会异常升高，易致血栓栓塞。有一肝硬化患者，因车祸致脾破裂，脾摘除后血小板数升至×/L。术后一周准备出院，突发肺栓塞死亡。所以术前用浓缩血小板纠正血小板过低，应视情况慎重考虑。

至于术前应用所谓的“止血三联针”，从理论上讲没有针对性，所以效果不大，用者愈来愈少。至于用抗纤溶药物作为预防渗血，如过度抗纤溶，会促进高凝状态，甚至血栓形成，导致手术后不少病例发生肺栓塞死亡。

至于术前已经在使用抗血小板药物或抗凝药物的患者，如果需进行择期手术或者急诊手术，需要慎重对待。抗血小板类药物，需在术前3～7天停用。停用天数决定于现有的血小板计数，以及血小板聚集功能被抑制的百分率。华法林会在术前停药时间稍长，至少3～5天，中间需要用低分子量肝素过渡，停用华法林后，在术前12小时再停用低分子量肝素。为了避免术中大出血，所有抗血小板药，抗凝血药都需停用。为防止术中出血，理论上讲蛇毒血凝酶在此时可能有预防伤口出血的功用，但还需要大量临床实践证实。

（二）手术中

手术中是否会发生血栓形成，与患者术前的状况，手术体位，手术时间长短，手术中输血指征，术中使用的药物等都有密切关系。术中采用抗凝药物是极不安全的。手术体位中，头高脚低位和肾脏体位，都影响静脉回流要特别注意。

手术时间超过3小时以上，体位又不利血液回流，发生血栓形成的机遇增多。手术中输液量应事先预算好单位时间内的输液量，轻度的血液稀释（Hct维持在0.35左右），既可缓解高凝状态，也可以改善血液流变学，增快血流速度，又不至于影响止血功能。如果手术中需要紧急利尿脱水，应密切







































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