科普课堂聊聊关于肺血栓栓塞症PTE的

科普课堂聊聊关于肺血栓栓塞症（PTE）的

作者：医院ICU罗华主任医师

整理者：北京大学医学部桂宾、宋雷、阳雯博士

问：患者常年服用华法林，虽逐渐加量至10mg/d，可INR仍未达到2～3。是何原因？

答：您用如此大剂量的华法令而INR始终没有达标，一定会有原因的。不知道您都做过哪些检查？（有没有检查过易栓症的一些指标？）国外文献报道，对该药的维持量，波动范围较大，为毫克；但大多数在毫克左右。少数用量大的患者除了与原发疾病有关外，与该药物的在体内的药代动力学功能变化也有关（如基因变异导致华法林抵抗）。INR的达标与否，除于华法林的使用有关外，对原发病的病因干涉也比较重要。

问：肺动脉血栓栓塞如何治疗？

答：你需要完善相关检查（CTPA，ECT，心脏超声，右心导管）明确PTE的部位，范围和心肺功能。基本治疗包括抗凝和原发病变的治疗。急性期若梗塞面积大，需要溶栓。慢性期结合肺功能和栓塞部位看是否需要行血栓内膜剥脱术。

问：华法林抗凝治疗时能否联合用药？如果可以需要注意什么？

答：由于作用机制不一样，临床上有一些疾病阶段的确需要华法林联合使用别的抗凝药物（抗血小板药物，如ＰＴＥ的肝素＋华法林联合抗凝期．心梗ＰＣＩ术患者＋病窦起搏器安装的患者）。合用的药物会在不同程度上影响ＩＮＲ的数值和增加抗凝效果。因此，联合用药早期要严密监测凝血时间的改变，并适当调整联合用药的剂量。但是同时某些疾病，联合用药并未显示出优势。几年前，国际上针对冠心病房颤患者开展过联合应用华法林与阿斯匹林预防脑梗塞的临床试验，结果并未显示联合用药优于单用华法林．相反出血发生率更高．由于某些联合使用的药物其抗凝效果无法通过指标来量化，故增加了治疗的不稳定性，剂量难以把控．所以在无法进行实验室监测凝血指标的地方，不主张长期联合应用（除非疾病本身一定要联合应用）。

问：中草药与华法林联合用药注意事项？

答：华法林（苄丙酮香豆素，warfarin）是防治血栓性疾病的口服抗凝药，临床应用较广。一般认为此药不良反应较少，但美国最近的研究指出，不少中草药会与华法林发生一定的或潜在的相互作用，增强或减弱华法林的抗凝作用，加重出血的危险性或显著增加血栓栓塞性并发症的发生，应引起医患双方的高度重视。这些中草药主要通过作用于细胞色素P450而改变华法林的代谢。与华法林有潜在相互作用的中草药包括对血小板有影响及含天然香豆素类药物。

与华法林相互作用，具有增加抗凝作用的中草药包括大蒜、当归、丹参和南非钩麻。具有减弱其抗凝作用的中草药包括人参、西洋参及茶叶。研究发现华法林与银杏合用可致脑出血；大蒜与华法林合用可致血小板功能障碍；当归含有香豆素，与华法林合用可致大面积皮下出血；丹参与华法林合用可引起凝血时间（PT）和部分凝血酶原时间（PPT）延长。华法林与大蒜、当归、丹参或番木瓜合用可致华法林标准化比率（INR）升高，即增加华法林的抗凝作用。所以，必须提醒正接受抗凝治疗的患者不要同时服用银杏、丹参、当归、番木瓜或大蒜等，以免发生出血危险。

美国芝加哥大学的一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示，西洋参可减弱华法林的抗凝作用。与人参合用也可减弱华法林的抗凝效果。研究还发现一些食物（花茎甘蓝、芽甘蓝、葡萄柚汁）及中药（贯叶连翘、宁夏枸杞）可通过对细胞色素P450的作用来增强华法林的代谢，而导致INR降低，使华法林抗凝作用减弱。

体外试验显示具有抗血小板活性并可延长出血时间的草药有小白菊、大蒜、银杏、生姜、人参和甘草等。有些草药含有可能增强华法林活性的香豆素，如紫苜蓿、当归、茴芹、旱芹、母菊等。

专家提醒说，为防止中草药与华法林合用造成的危险，建议在中草药、华法林药物说明书及药瓶贴上警示标签，提醒抗凝治疗病人严禁同时应用上述中草药，以确保用药安全。

临床影响华法林的因素很多,像上面提到的药物/食物等.这些因素大多有以下特点:

1）对华法林的影响呈剂量相关,量大影响大;

2）对华法林的影响相对可逆持续时间不会太长(与遗传因素的区别),停止摄入后,只要过了药物/食物的代谢周期,影响力会削弱;

3）在药物/食物的影响力中,也有强弱之分.(有待于医学统计学多元回归分析解决这个问题.)影响力小的食物,根本没有必要禁服,不然会草木皆兵.

4）避开药物/食物起效的作用高峰,可以相对减小对华法林的影响;这是抗凝时间治疗学领域的问题,多年来未得到重视,

问：血小板高怎么办？

答：PLT越高,血栓相成的可能性越大,但具体到数值大于多少会发生血栓,因人而异.一般血栓容易出现在血流速度慢和有血管内皮损伤的地方.所以除了使用药物或食物抑制PLT功能外,还要注意防止血管性损伤.抗血小板的药物除阿斯匹林外,还有底克律得/氯比格雷等,在某些疾病后者已经做为阿斯匹林的取代用药.对该病例持续升高的PLT,若不除外与阿斯匹林有关,是否可以用底克律得/氯比格雷等替代,有待大规模试验进一步观察.长期血小板升高的患者，一定要注意鉴别是原发的血液系统疾病还是继发于感染或药物等因素。若无新鲜血栓的话,持续升高的PLT,需要到血液科去查查病因。

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