罗建方急性心肌梗死合并肺栓塞1例

病例资料

　　患者，女性，75岁，因“间断胸痛4天，加重15小时”入住我院。患者于4天前无明显诱因出现活动时胸痛，步行二十余米即发作，为胸前区绞榨样疼痛，不伴头晕、头痛、腹痛、晕厥、反酸等症状，休息约3分钟后可缓解，未就诊。入院前15小时开始患者间断出现静息时胸痛发作，胸痛性质同前，持续约十余分钟可缓解。3小时前患者静息时再次发作胸痛，为胸前区巴掌大小区域绞榨样疼痛，不伴放射，持续不能缓解，不伴头晕、头痛、腹痛、晕厥、反酸等症状，就诊于我院急诊，查心电图示STV1～V4段抬高0.1～0.4mV，STⅡ、Ⅲ、aVF段压低0.05～0.1mV，查肌钙蛋白T＜50ng/L，考虑“急性冠脉综合征”。为求进一步诊治收入病房。患者自发病以来，食欲、睡眠可，大小便如常，体重无明显变化。既往有“高血压”病史2年，口服“氨氯地平、比索洛尔”治疗。否认糖尿病及其他病史；无外伤及手术史，近期无长期卧床或长途旅行；无嗜烟酒；家族史无特殊。入院体检：T：36.6℃，P：74次／分，R：20次／分，BP：/60mmHg。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺也未闻及干湿啰音，心律齐，S1有力，A2＜P2，各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音，腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音2次／分，双下肢无凹陷性水肿。辅助检查及实验室检查示心电图：STV1～V4段抬高0.1～0.4mV，STⅡ、Ⅲ、aVF段压低0.05～0.1mV；心脏彩超：符合高血压性心脏病改变，中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣、主动脉瓣反流，轻－中度肺高压，肺动脉压52mmHg，LVEF55％；高敏肌钙蛋白T：cTnT＜50ng/L；CK：.6U/L；CK-MB：.2U/L；D－二聚体：μg/L。红细胞：4.×/L；血红蛋白：.7g/L；白细胞：15.61×/L；甘油三酯：1.89mmol/L；总胆固醇5.3mmol/L；低密度脂蛋白3.41mmol/L。

　　入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁ST段抬高型心肌梗死，心功能KillipⅠ级；2.高血压病3级，极高危组。

　　入院后予阿司匹林mg、氯吡格雷mg负荷剂量口服，完善相关检查及术前准备，行急诊冠状动脉造影检查。入院次日凌晨1∶00入导管室，局麻下经右桡动脉置入6Fr动脉鞘，沿泥鳅导丝直接送入6FrJL3.5指引导管行左右冠脉造影示：LAD近段闭塞；LCX未见明显狭窄，TIMI3级血流；RCA未见明显狭窄，TIMI3级血流（图1）。

　　同期行PCI，送入血栓抽吸导管只在LAD抽出大量红色血栓；复查造影见血管复通。冠脉内注入替罗非班10ml。以2.5×15mm球囊预扩张后，于病变处植入一枚2.75×18mm药物支架一枚，复查造影见支架贴壁好，TIMI3级血流（图2）。术后安全送返病房，持续使用替罗非班。

　　2∶30患者术后返回病房，诉胸痛稍缓解，后呕吐胃内容物一次，同时伴明显气促。测得心率77次／分，血压/67mmHg，SpO％（鼻导管吸氧1L/min），呼吸20次／分。查体示颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺也未闻及干湿啰音，心律齐，S1有力，A2＜P2，各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音，腹软，无明显压痛反跳痛，肠鸣音2次／分，双下肢无凹陷性水肿。查血气分析提示pH7.42，pCOmmHg，pOmmHg，sO％。将鼻导管吸氧调高至5L/min，复查血气分析示pH7.41，pCOmmHg，pOmmHg，sO％，BE-3.0，Lac3.5mmol/L，NTpro-BNP：pg/ml。考虑患者出现Ⅰ型呼吸衰竭，且高流量吸氧难以纠正，肺部听诊无明显啰音，NT-pro-BNP未见明显升高，复查心电图未见动态改变。不除外肺栓塞的可能性。

　　急诊肺动脉CT（图3）结果：1.考虑双肺动脉远段分支栓塞；2.双肺多发渗出，考虑感染，未除外合并部分梗死灶，建议治疗后复查；3.双侧胸腔少量积液；4.前、间壁局部心肌强化稍减低；考虑左前降支支架置入术后。隔日复查血常规，1.5月5日：红细胞3.29×/L；血红蛋白.1g/L。2.5月6日：红细胞3.21×/L；血红蛋白g/L；3.D-二聚体5月6日：μg/L，5月7日：μg/L，5月9日：2μg/L。患者急性前壁心肌梗死诊断明确，但术后顽固低氧血症与心脏功能不完全相符，术后红细胞及血红蛋白明显下降，D-二聚体逐渐升高，肺动脉CT考虑双肺动脉远段分支栓塞，肺栓塞诊断明确，加用华法林钠片3mg口服及低分子肝素皮下注射桥接治疗，监测INR达2.0可以停用低分子肝素。患者为老年女性，现抗栓方案为双联抗血小板加华法林治疗，应密切观察防止出血事件发生。

　　治疗一周后患者无胸闷痛，无气促，无皮下及粘膜出血，一般情况好转出院。因存在肺动脉栓塞，需至少服用华法林抗凝三个月，加之患者为PCI术后，需服用双联抗血小板治疗，出血风险较高，出院时停用低分子肝素，华法林3mgqn口服抗凝治疗。嘱患者定期PT-INR，注意观察有无牙龈、皮肤黏膜出血，如有不适及时返院治疗。

　　急性肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE）指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞是继冠心病和高血压之后第三大心血管系统疾病，在临床中并不少见，在西方国家的发病率约为～／10万人年[1,2]。由于部分PE患者并无明显症状，易漏诊及误诊，临床医师对肺栓塞的警惕性不高，正确诊断率低，漏诊率高达80％以上。基于一项流行病学的估算，仅4年，欧盟六国有超过,人死于静脉血栓栓塞性疾病[2]。其中34％表现为突发致死性PE，59％死于PE的患者，生前并未被诊断为PE，只有7％早期死亡的PE患者在生前被正确诊断。未经治疗的PE死亡率，可高达加20％～30％，仅次于肿瘤和心肌梗死，占全死亡原因的第三位；诊断明确并经过积极治疗者死亡率可以明显下降，其死亡率可降至2％～8％[3]。

　　肺栓塞具有多种临床表现谱，轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死。具体临床表现如表1，而有时需与急性冠脉综合征、主动脉夹层、心力衰竭和肺部疾病鉴别。综合诱发因素、血气分析、肺动脉CTA、心电图有助于诊断和鉴别诊断。

　　静脉血栓塞症的诱发因素包括以下三点。1.强诱发风险因素（oddsratio＞10）：下肢骨折，近三个月因心力衰竭或心房颤动／心房扑动住院，髋关节或膝关节置换术，严重创伤，近三个月内心肌梗死，既往静脉血栓栓塞，脊髓损伤。2.中等诱发风险因素（oddsratio为2～9）：膝关节镜手术，自身免疫性疾病，输血，中心静脉插管，化疗，充血性心力衰竭或呼吸衰竭，红细胞生成刺激剂，激素替代疗法（取决于药物配方），体外受精，感染（尤其肺炎、泌尿道感染、人类免疫缺陷病毒感染），炎症性肠病，肿瘤（肿瘤转移风险最高），口服避孕药治疗，瘫痪性脑卒中，产后期，表浅静脉血栓形成，易栓症。3.弱诱发风险因素（oddsratio＜2）：卧床＞3天，糖尿病，高血压，长时间坐位静止不动（如长时间汽车或飞机旅行），年龄的增长，腹腔镜手术（如胆囊切除术），肥胖，妊娠，静脉曲张。

　　本文中患者存在高龄、高血压、急性心肌梗死病史，属于高风险人群，需时刻警惕PE的发生。ESC急性肺动脉栓塞诊断和管理指南推荐[4]对PE急性期的治疗包括以下几点。

　　（一）合并休克或低血压肺栓塞患者（高危）：（1）高危肺栓塞患者，推荐启动静脉普通肝素抗凝治疗不必延迟（Ⅰ，C）；（2）推荐溶栓治疗（Ⅰ，B）；（3）溶栓禁忌或失败的患者，推荐手术肺动脉栓子清除术（Ⅰ，C）；（4）全剂量静脉溶栓禁忌或失败的患者，作为手术肺动脉栓子清除术的替代治疗，应考虑经皮导管治疗（Ⅱa，C）。

　　（二）不合并休克或低血压肺栓塞患者（中危或低危）：

　　1.注射用抗凝剂和VKA的联合抗凝治疗：（1）肺栓塞高度或中度临床可能性患者，诊断过程中推荐启动注射抗凝治疗，不必延迟（Ⅰ，C）；（2）对多数患者，推荐LMWH或磺达肝癸钠为急性期注射抗凝治疗的方式（Ⅰ，A）；（3）推荐VKA，与注射抗凝治疗同步进行，使INR达到目标值2.5（范围2.0～3.0）（Ⅰ，B）；

　　2.新型口服抗凝剂治疗（NOAC）：（1）作为注射抗凝剂与VKA联合抗凝治疗的替代治疗，推荐利伐沙班抗凝治疗（15mg每日两次持续3周，随后20mg每日一次）（Ⅰ，B）；（2）作为注射抗凝剂与VKA联合抗凝治疗的替代治疗，推荐阿哌沙班抗凝治疗（10mg每日两次持续7天，随后5mg每日二次）（Ⅰ，B）；（3）急性期注射抗凝剂治疗后，作为VKA的替代抗凝治疗，推荐服用达比加群酯（mg每日两次，而≥80岁患者或合用维拉帕米者mg每日两次）（Ⅰ，B）；（4）急性期注射抗凝剂治疗后，作为VKA的替代抗凝治疗，推荐使用依杜沙班（Ⅰ，B）；（5）严重肾功能损害的患者不推荐使用新型口服抗凝剂（肌酐清除率＜30ml/min不推荐利伐沙班、达比加群酯、依度沙班，肌酐清除率＜25ml/min不推荐阿哌沙班）（Ⅲ，A）。

　　3.肺栓塞后抗凝治疗持续时间推荐：（1）继发于短暂（可逆性）诱发因素的肺栓塞患者，推荐口服抗凝（OAC）治疗3个月（Ⅰ，B）；（2）不明原因（unprovoked）肺栓塞患者，推荐口服抗凝治疗至少3个月（Ⅰ，A）；（3）不明原因肺栓塞首次发病以及出血风险低的患者，应考虑延长口服抗凝治疗（Ⅱa，B）；（4）不明原因肺栓塞第二次发病的患者，推荐无限期抗凝治疗（Ⅰ，B）；（5）如果需要延长抗凝治疗，作为VKA的替代治疗（除非严重肾功能损害的患者），应该考虑利伐沙班（20mg，每日一次）、达比加群酯（mg每日两次，而≥80岁患者或合用维拉帕米者mg每日两次）或阿哌沙班（2.5mg，每日两次）治疗（长期口服新型抗凝剂进行肺栓塞二级预防的资料尚未公布）（Ⅱa，B）；（6）延长抗凝治疗的患者，应该定期进行风险－获益比的重新评价（Ⅰ，C）；（7）拒绝服用或不能耐受任何抗凝剂的患者，作为深静脉血栓栓塞症二级预防的延长治疗，可以考虑阿司匹林（Ⅱb，B）；（8）肺栓塞合并癌症的患者，起初的3～6个月内应该考虑体重调整的LMWH皮下注射（Ⅱa，B）；（9）肺栓塞合并癌症的患者，应该考虑无限期或直至癌症治愈的延长抗凝治疗（起初3～6个月后）（Ⅱa，C）。

　　本文患者为老年女性（75岁），合并高血压，并冠脉内植入药物支架需要服用抗血小板药物，HAS-BLED评分为3分，出血风险较高，对该类患者的抗栓方案，年ESC关于心肌血管血运重建术的临床指南也有明确推荐[5]：需要口服抗凝治疗但处于高出血风险状态（HAS-BLED≥3）的患者，无论稳定型冠心病还是ACS，以及无论支架类型（BMS或新一代DES），应该考虑使用（N）OAC加阿司匹林75～mg/日和氯吡格雷75mg/日三联抗栓治疗持续1个月，然后坚持（N）OAC加阿司匹林75～mg/日或氯吡格雷75mg/日（Ⅱa，C）长期抗栓方案。

　　心肌梗死合并肺动脉栓塞的患者，在指南推荐的基础上，三药合用时剂量的调整需衡量患者可能的心血管获益、出血风险以及血栓变化情况等进行个体化调整。既防止心血管疾病的再发，又使得患者的出血风险降到最低，需要全体心血管医师坚持不懈的共同努力。

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