羊水栓塞孕妇难以逾越的死亡鸿沟

年8月13日，医院产妇闵某因羊水栓塞生命垂危，全身多处大量出血，血库告急！男婴也被送往抢救！很多人都对这位产妇伸出了援手……经过1个月的抢救后，“羊水栓塞”产妇闵某，眼角挂着眼泪离开了她深爱的丈夫和还没来及见一面的宝宝……这位年轻的妈妈遗憾地离开了人世，生前只说了3句话：

“宝宝呢?”

丈夫：“在保温箱里呢”

“怎么了?”

丈夫：“宝宝营养不行，护士都在给宝宝喂牛奶，会照顾好他的，你放心好了”

“多重呀?”

丈夫：“有5斤5两呢”

如今，婴儿还在新生儿重症监护室内，已经宣布脑死亡。

何为羊水栓塞？

羊水栓塞(AFE)是指在分娩过程中羊水进入体循环中引起的急性缺氧、血流动力学衰竭和凝血的妊娠期过敏反应综合征，是严重的分娩并发症，死亡率高达60％~70％。

美国国家登记资料5年统计羊水栓塞孕产妇死亡率是61％；英国国家登记统计资料羊水栓塞孕产妇死亡率是37％；张振钧报道上海市~年的羊水栓塞死亡率为68％。最近，美国两个大样本调查研究表明，羊水栓塞在经产妇和初产妇的发生率分别是14.8/10万和6.0/10万。虽然急救技术迅速发展，仍有约25％病例可即时或发病后1h内死亡。大部分幸存者又都存在因缺氧导致的永久性神经损害。胎儿死亡率约为21％。

1发病机制

目前认为羊水栓塞是由于羊水活性物质进入母血循环引起的“妊娠过敏样综合征”。引起羊水栓塞的羊水中的活性物质有：花生四烯酸的代谢产物、白三烯、前列腺素、血栓素及血小板活性因子、过敏因子、组织样促凝物质。这些活性物质进入血循环后可引起肺支气管痉挛、血小板聚集、血管内凝血，主要表现为心肺功能障碍、肺动脉高压、缺氧，继而发生多脏器损害等综合征。

多发生在分娩过程中，尤其在胎儿即将娩出前或产后短时间内，极少超过产后48h。Clark所分析的羊水栓塞患者中，70％发生在产程中胎儿娩出前，11％发生在阴道分娩胎儿刚刚娩出后，19％发生在剖宫产术中。

2羊水栓塞发病的高危因素

（1）宫缩过强：宫缩过强使宫内压增高，羊水易被挤入已破损的小静脉内

多数学者认为羊水栓塞与过强子宫收缩、不恰当使用宫缩剂有关。医院分析广州市羊水栓塞32例死亡病例中，85％有过量使用催产素或前列腺素制剂催产、引产的病史。而年Clark等认为当宫内压超过35~40mmHg时子宫血流完全停止，静脉血流已被阻断，羊水与子宫血流之间的交流也被阻断，因而认为羊水栓塞不一定与过强宫缩有关。

（2）子宫体或子宫颈有病理性或人工性开放血窦：如在前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边沿血管破裂、胎盘血管瘤、人工胎膜、宫颈扩张术、引产、剖宫产术等各种原因造成的子宫体或宫颈血窦开放均是羊水栓塞发生的高危因素。

3临床表现

（1）急性心肺功能衰竭：主要是在产程中，尤其是在刚破膜后不久，或分娩前后短时间内，产妇突然发生烦躁不安、寒战、气急等先兆症状；继而出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷、血压下降、肺底部啰音等过敏样反应和急剧的心肺功能障碍的症状。严重者发病急骤甚至没有先兆症状，仅惊叫一声或打一个哈欠，血压迅速下降或消失，产妇可在数分钟内迅速死亡。

（2）严重的低氧血症：由于肺动脉高压和休克，病人出现严重的低氧血症，发绀、呼吸困难，血氧分压及氧饱和度急剧下降，PaO2可降至80mmHg以下，一般在60~80mmHg。

（3）休克：由肺动脉高压引起的心力衰竭、急性循环呼吸衰竭及变态反应引起心源性和过敏性休克。

（4）凝血障碍：患者经过短暂的高凝期后，继之发生难以控制的全身广泛性出血，阴道大量流血、切口渗血、全身皮肤黏膜出血、消化道大出血，甚至暴发性坏疸。

（5）急性肾衰竭与多脏器功能衰竭：羊水栓塞后期患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。

一般把呼吸困难、发绀、循环衰竭、凝血障碍及昏迷列为羊水栓塞五大主要症状。

4诊断

（1）临床诊断

美国羊水栓塞临床诊断标准包括：①急性低血压或心脏骤停；②急性缺氧,表现为呼吸困难、发绀或呼吸停止；③凝血机制障碍,实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解或无法解释的严重出血；④以上症状发生在子宫颈扩张、子宫肌收缩、分娩、剖宫产时或产后30min内；⑤对上述症状缺乏其他有意义的解释。

胸部X线检查：90％以上的患者可出现肺部X线异常改变，主要表现为肺栓塞及肺水肿。

超声心动图检查：经食管超声心动图(TEE)检查最近用于羊水栓塞心肺功能的检测，常显示严重右心功能不全，包括右心扩大、舒张期室间隔平坦、三尖瓣反流和肺动脉高压，TEE检查并可排除近心端的较大肺血栓。

血气分析：动脉血气分析显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒，常呈现混合性酸中毒。

心电图：可显示窦性心动过速，STGT变化，心脏缺血缺氧的心电图改变。

放射线核素扫描或肺动脉造影：放射线核素碘做肺扫描有显影缺如，充填缺损。肺动脉造影可诊断肺栓塞，X线征象可见肺动脉内充盈缺损或血管中断、肺段血管纹理减少。

（2）实验室诊断：检测母亲外周血浆SialylTn抗原浓度；血涂片羊水有形成分的检查；抗羊颌下腺黏液性糖蛋白的单克隆抗体(TKHG2)诊断羊水栓塞；检测锌G粪卟啉(ZnepG1)。

（3）鉴别诊断：羊水栓塞应与肺血栓、过敏性反应、休克、产后出血、子痫抽搐、胎盘早剥、心肌梗死、急性肺水肿、充血性心力衰竭、空气栓塞、气胸等进行鉴别。

5治疗

羊水栓塞患者多数死于急性肺动脉高压、呼吸循环衰竭、心脏骤停及难以控制的凝血功能障碍。急救处理原则包括：生命支持、稳定产妇的心肺状态、正压供气、抗休克、维持血管的灌注、纠正凝血功能障碍等。

（1）纠正呼吸循环衰竭：心肺复苏及高级生命支持。羊水栓塞时由于急剧血流动力学的变化致心脏骤停、心肺衰竭，如不能及时复苏，大部分病人可在10min内死亡。

（2）正压供氧，改善肺内氧的交换：改善肺呼吸功能，减轻心脏负担及脑缺氧，有利于昏迷的复醒。充分吸氧可最大限度地缓解脑和心肌缺血及酸中毒引起的肺动脉痉挛，改善缺氧，避免由于缺氧造成的心、脑、肾缺氧而致的多脏器功能衰竭。

（3）抗过敏：目前，临床上以地塞米松应用较多，较少使用氢化可的松。

（4）抗休克：补充血容量、恢复组织血流灌注量是抢救休克的关键。应立即开放两条输液通道，放置中心静脉导管，测定中心静脉压；必要时也可作输液用。

（5）解除肺血管及支气管痉挛，减轻肺动脉高压：盐酸罂粟碱；血管扩张剂；

氨茶碱；阿托品。

（6）处理凝血功能障碍：抗凝、肝素的应用、补充凝血因子、抗纤溶治疗等。

（7）预防感染

（8）纠正酸碱紊乱

（9）产科处理原则：原则上应先改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能障碍，病情稳定后即应立刻终止妊娠，祛除病因，否则病情仍会继续恶化。①如在第一产程发病，经紧急处理，产妇血压、脉搏平稳后，胎儿未能立即娩出，应行剖宫产术结束分娩；②如在第二产程发病，则应及时行产钳助产结束分娩；③产后如大量出血、凝血功能障碍，应及时输注新鲜血、新鲜冰冻血浆，补充凝血因子、浓缩纤维蛋白原、抑肽酶等；④可常规的应用适量的缩宫素及前列腺素，但不可大量应用。

（10）治疗新方法：一氧化氮的吸入；连续性血液滤过在羊水栓塞引起的DIC患者中的应用；重组活化凝血因子Ⅶa在AFE合并DIC中的应用。

6预防

羊水栓塞尚无特殊的预防方法，应注意的问题：

（1）做好计划生育工作。

（2）不行人工剥膜引产，人工破膜应避开宫缩，需引产或加强宫缩者，在人工破膜后2h再决定是否采用催产素静脉滴注。

（3）掌握催产素使用指征及常规，专人看护观察，以防宫缩过强，必要时应用镇静剂及子宫肌松弛药物。

（4）严格掌握剖宫产指征，宫壁切口边缘出血处用钳夹后缝合，减少羊水进入母血循环。

（5）中期妊娠钳刮术，先破膜后再用宫缩药。

采用羊膜腔内注药引产，应选用细针穿刺，在B超指引下避开胎盘，争取一次成功，避免胎盘血窦破裂而发生羊水栓塞。用水囊引产者，注入量不要过多，速度不要过快，避免子宫破裂而引起羊水栓塞。对晚期妊娠活胎引产，不适宜应用米非司酮、卡孕栓及各种不规范的引产方法，因其可诱发强烈宫缩而发生羊水栓塞。米索前列醇用于孕晚期引产的适宜剂量仍未明确，宜用最低有效剂量，剂量过大易引起宫缩过强致羊水栓塞及子宫破裂。

本文由小编摘自吴沃栋黄艳仪陈次滨主编的《心脏病与妊娠》一书，内容略有改动。

《心脏病与妊娠》系目前国内有关妊娠与心脏病方面较为详尽的专著，共分为19章。第1章及第2章为基础部分，介绍了妊娠期心肺系统的生理改变及心血管系统的检查与诊断方法；第3章至第19章为各论部分，介绍了妊娠各类心血管疾病，每种疾病皆详述其病理生理改变、临床表现、辅助检查及治疗方法，并介绍了妊娠期的心脏介入治疗，妊娠期的麻醉、体外循环管理，也介绍了遗传性心血管疾病的防治，包括遗传咨询、产前检查与诊断等，内容详尽、图文并茂，密切联系临床，并结合了当今领域内的最新进展。

《心脏病与妊娠》适合妇产科、心血管科、心外科、麻醉科、妇幼保健科等相关专业人员参考阅读。

科学出版社赛医学（sci_med）

科学出版社医药卫生分社订阅号

北京治疗白癜风哪个医院专业
北京治疗白癜风哪间医院专业