肺癌化疗相关性静脉血栓栓塞症的风险评估

肺癌化疗相关性静脉血栓栓塞症的风险评估

白阳陈虹

本文发布于《中华结核和呼吸杂志》年10月第38卷第10期-页肺癌和化疗是静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)发生的危险因素，VTE包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞。肺癌化疗相关性VTE发生率约为1.9%-24．O%与研究人群及随访时间相关。肺癌合并VTE患者的病死率和医疗费用均明显增高。VTE是接受化疗的肿瘤患者中仅次于原发肿瘤进展的主要死亡原因。荟萃分析结果显示，肝素为基础的初级预防能使肺癌化疗相关性VTE发生风险减少了53%，但出血风险增加了60%。美国胸科医师学会等均不推荐常规使用抗凝药物用于肺癌化疗相关性VTE的初级预防，但指出VTE发生风险高和m血风险低的肺癌患者可能受益于低分子肝素或低剂量普通肝素的初级预防。因此，肺癌化疗相关性VTE的风险评估在一定程度上提高了其初级预防的适用性。现将肺癌化疗相关性VTE风险评估的部分生物标志物和风险评估模型综述如下。一、生物标志物

1．血细胞计数：血小板增高和白细胞增高可能与肿瘤相关炎症因子介导活化血小板、内皮细胞与中性粒细胞、单核细胞的相互作用有关。因血细胞计数便于动态监测、价格低廉和检验方法标准化已成为目前研究最多的生物学标志物。一项探讨化疗相关性VTE危险因素的前瞻性研究纳入例肺癌患者（中位随访2.4个月），多元回归分析结果显示血小板计数≥×/L的患者化疗相关性VTE发生风险增高2.8倍。另一项探讨血小板增高对肿瘤治疗相关性VTE预测作用的前瞻性研究纳入例肺癌患者（中位随访2.4个月），多元回归分析结果显示血小板计数≥×/L的肿瘤患者治疗相关性VTE发生风险增高3.5倍。进一步探讨化疗相关性VTE风险评估模型的前瞻性研究纳入例肺癌患者（中位随访2.4个月），多元回归分析结果显示血小板计数≥×lOv/L、白细胞计数≥11×/L、血红蛋白≤g/L的患者化疗相关性VTE发生风险分别增高了1.8、2.2和2.4倍[16]。另一项分别探讨血小板／淋巴细胞和白细胞／淋巴细胞对化疗相关性VTE预测作用的前瞻性研究纳入例肺癌患者（中位随访9.2个月），多变量COX生存分析结果显示血小板／淋巴细胞的患者化疗相关性VTE发生风险增高了2.4倍，其对化疗相关性VTE诊断的敏感度、特异度及阴性预测值分别为30%、80%和94%，受试者操作特征曲线下面积(areaunclerreceiveroperatingcharacteristiccurve.AUROC)为0.54。另有研究指JLH白细胞／淋巴细胞可用于预测肺癌合并VTE患者抗凝治疗预后[18]。血细胞计数中血小板和白细胞增高、血红蛋白减低均为肺癌化疔相关性VTE发生的危险因素，且血小板／淋巴细胞可用于预测肺癌化疗相关性VTE，但影响因素太多，因此不推荐血细胞计数单独用于肺癌化疗相关性VTE预测，建议联合临床风险评估模型使用。

2．D-=聚体：D-=聚体是纤维蛋白单体经活化凝血因子x交联，再经纤溶酶水解产生的特异性降解产物，目前临床结合验前概率和D-=聚体可用于排除VTE，其因便于动态监测、价格低廉而广泛应用。一项探讨D-=聚体对化疗相关性VTE预测作用的前瞻性研究纳入20例肺癌患者，多元回归分析结果显示D-二聚体0.65m/L的患者化疗相关性VTE发生风险增高了4.4倍21。另一项探讨D-=聚体和凝血酶原片段对肿瘤治疗相关性VTE预测作用的前瞻性研究纳入例肺癌患者（中位随访16.7个月），多变量COX生存分析结果显示D-_聚体≥1.44mg/L的肿瘤患者治疗相关性VTE发生风险增高了1.8倍。Khorana等对D-=聚体对中危组化疗相关性VTE预测作用的前瞻性研究纳入了例肺癌患者（中位随访6.9个月），多变量COX生存分析结果显示D-_聚体1.5m~L的患者化疗相关性VTE发生风险增高了11倍，其对化疗相关性VTE诊断的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为81%、69%、31%和96%，AUROC为0.。D-=聚体可用于预测肺癌化疗相关性VTE，但影响因素太多，因此不推荐D-=聚体单独用于肺癌化疗相关性VTE预测，建议联合临床风险评估模型使用。

3．可溶性P一选择素：P一选择素位于血小板仅颗粒和内皮细胞棒管状小体内，介导活化血小板、内皮细胞与中性粒细胞及单核细胞的相互作用，以可溶性形式存在于血浆中，VTE患者血浆中可溶性P一选择素明显增高。一项探讨可溶性P一选择素对肿瘤治疗相关性VTE预测作用的前瞻性研究纳入86例肺癌患者（中位随访13.8个月），多变量COX生存分析结果显示可溶性P选择素≥53.1μg/L的肿瘤患者治疗相关性VTE发生风险增高了2.6倍。校正后可溶性P一选择素每增高10μg/L，肿瘤治疗相关性VTE发生风险增高1.2倍。可溶性P一选择素可用于预测肿瘤治疗相关性VTE，但其对肺癌化疗相关性VTE的预测作用需要在设计良好的随机对照试验中谨慎评估。

二、风险评估模型

1．Khorana风险评估模型：Khorana等16的化疗相关性VTE风险评估模型前瞻性研究结果显示，衍生组的危险因素包括原发肿瘤部位（肺癌=l分）、血小板计数≥×/L（1分）、血红蛋白≤g/L或使用促红细胞生成素（1分）、白细胞计数≥11×/L（1分）、体重指数≥35kg/m2（1分），通过加权并将其分为低危组（0分）、中危组(1-2分)和高危组（≥3分）。验证组纳入例肺癌患者，低危组、中危组及高危组化疗相关性VTE的发生率分别为0.3%、2.0%和6.7%，Khorana评分3分对化疗相关性VTE诊断的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为35.7%、89.6%、6.7%和98.5%，AUROC为0.70。Khorana评分是目前验证最多的化疗相关性VTE风险评估模型，低危组化疗相关性VTE发生风险低，高危组化疗相关性VTE发生风险高，进一步需探讨该风险评估模型能否提高了肺癌化疗相关性VTE初级预防的适用性。

2．Ay风险评估模型：D-=聚体增高和可溶性P一选择素增高均是肺癌化疗相关性VTE发生的危险因素。Av风险评估模型即在Khorana等基础上增加了可溶性P一选择素≥53.1μg/L(I分)和D-二聚体≥1.44mg/L（1分）用于预测肿瘤治疗相关性VTE[，探讨该模型对肿瘤治疗相关性VTE预测作用的前瞻性研究纳入例肺癌患者（中位随访21.9个月），多变量COX生存分析结果显示，Ay评分每增高1分，肿瘤治疗相关性VTE发生风险增高1.9倍。Ay评分≥5分对肿瘤治疗相关性VTE诊断的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为19.1%、98.2%、42.9%和94.4%。Ay风险评估模型能够更准确预测肿瘤治疗相关性VTE，但其对肺癌化疗相关性VTE的预测作用需要在设计良好的随机对照试验谨慎评估。

3．Protecht风险评估模型：以人群为基础的前瞻性病例对照研究中化疗是VTE发生的危险因素[28]。顺铂／卡铂及吉西他滨方案化疗的肿瘤患者血栓栓塞症发生率较高。Protecht风险评估模型即在Khorana等基础上增加了铂类（顺铂／卡铂=1分）和吉西他滨（1分）用于预测化疗相关性VTE27，探讨该模型对化疗相关性VTE预测作用的回顾性研究纳入例肿瘤患者，均使用铂类化疗，37例使用吉西他滨化疗，49例同时使用铂类及吉西他滨化疗，其中肺癌80例（平均化疗周期为3.39个），Khorana评分和Protecht评分高危组中VTE发生率分别为33.7%和66.7%。Protecht风险评估模型能够更准确预测肿瘤化疗相关性VTE，但其对肺癌化疗相关性VTE的预测作用需要在设计良好的随机对照试验谨慎评估。

三、肺癌化疗相关性VTE风险评估的综合策略

大样本回顾研究中肺癌化疗相关性VTE发生率为13.9%，肺癌合并VTE患者医疗费用增高39.5%。荟萃分析中肝素为基础的初级预防能使肺癌化疗相关性VTE发生风险减少，但出血风险增加，且初级预防并不能降低肺癌患者的病死率，因此肺癌化疗相关性VTE的初级预防需谨慎评估。生物学标志物反映了肺癌等肿瘤发生时机体炎症反应和凝血纤溶系统活化，前者包括血小板计数、白细胞计数及可溶性P-选择素等，后者包括D-=聚体、凝血酶原片段、凝血因子及凝血酶生成等。对肺癌化疗相关性VTE风险评估中临床可使用的部分生物学标志物中血细胞计数、D-=聚体因影响因素太多，如手术、肿瘤、感染和组织坏死等，故不宜单独用于肺癌化疗相关性VTE的预测，但与Khorana风险评估模型联合可提高对肺癌化疗相关性VTE的预测作用。而可溶性P一选择素对肺癌化疗相关性VTE的预测作用需进一步研究。Khorana评分是目前验证最多的化疗相关性VTE风险评估模型，其由临床特点和常规实验室指标组成，可通过加权和评估肿瘤化疗相关性VTE的发生风险，Khorana评分高危组肺癌患者可能从抗凝初级预防中获益。Thaler等分别在Khorana评分基础上发展的风险评估模型能更准确预测肿瘤化疗相关性VTE，但对肺癌化疗相关性VTE的预测作用需谨慎评估。需进一步探讨上述风险评估模型能否提高肺癌化疗相关性VTE初级预防的适用性。

·END·

肿瘤科空间

传播肿瘤领域最新学术资讯

白癜风早期能治愈吗
白癜风可以治愈吗