第四节栓塞物质14

介入放射学（第三版）

第一章总论

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第四节栓塞物质

栓塞的目的是为了阻断血流，即可以使血管闭塞、血流停止，所以原则上讲任何可以使血管闭塞的物质或因素都可以作为栓塞物质使用，如无水酒精、热碘油等化学物理因素。但是各种栓塞物质因栓塞的血管部位和性质不同，达到闭塞血管、阻断血流的效果就不同，所以根据栓塞目的选择适当的栓塞物质，才能达到预期目的，如使用明胶海绵对肝细胞癌栓塞治疗，由于明胶海绵以在1—2周内阻断血管，造成肿瘤坏死，且1-2周后血管可以再次开通，为下一次治疗提供了方便条件；再如金属钢圈栓塞动脉瘤，由于金属钢圈释放后体积变大，不能从动脉瘤的引流血管流走，达到栓塞目的。

作为栓塞物质的使用原则是：栓塞物质在使用中，必须保证能够在X射线或其他影像手段下显影，释放或留置的全程必须在X射线或其他影像手段监视下完成，否则易造成异位栓塞、过度栓塞或栓塞物质反流。

为了全面了解栓塞物质及其特性，本节按栓塞物质的性质分类介绍临床应用较多或具有一定特点的栓塞物质。

生物栓塞物质

生物栓塞物质多取自患者自体组织，如自体血凝块、肌肉与皮下组织等，少数取自同种异体或异种组织，如干冻硬脑膜、牛心包膜等均为生物组织，机体对其耐受性好。上述肌肉与皮下组织属于最早的栓塞材料组织片，由于取材往往需另作切片，甚至损伤组织，因此现已放弃使用。

（一）血凝块

自体血凝块（gore）是最早使用于临床的栓塞物质之一，容易取得。它的弹性好，便于从导管中注入。不存在生物适应性问题。在没有脏器远端梗死时，被栓塞的动脉并没有急性或慢性炎症改变。自体血凝块是一种短期作用栓塞剂，它可在6-24小时分裂消散。因此，当不希望永久栓塞时，它是一种优点。

制备方法：从导管抽出20ml自体血，放在灭菌杯内，当血块形成后分别切成4mm×8mm或3mm×3mm的条状，使用时将血凝块0.5-lml放入注射器内，在抽适量对比剂，即可从导管注入。如果抽的血在20分钟不形成固体血凝块，可在20ml血内如入一U的凝血酶或2ml的5-氨基己酸，血凝块即可形成。如果再不形成可将血放人无菌盆内加热到65℃或F，即可形成血块。虽然自体血凝块在6-24小时即可溶解，使血管再通，但常常在24~48小时再通，有时长达14天仍可见栓塞。

（二）冻干硬脑膜（lyodura）

是法国ReneDjindjian于年首先提出，此材料制备容易，不被吸收，是目前可塑材料中较好的一种，为片状，使用时裁成0.2mm×0.2mm×0.2mm微粒，与稀释的对比剂一起注入，无不良反应。

二、海绵类

（一）明胶海绵（gelfoam）

明胶海绵是一种无毒、无抗原性的蛋白胶类物质，是外科常用的止血剂，可以根据需要切割成任意大小的碎块，是最有价值的栓塞材料；而且制备方便、价格低廉、栓塞可靠、安全有效、有优良的可压缩性和遇水再膨胀性。属中期栓塞物质。明胶海绵栓塞机制除机械栓塞外，其海绵状框架可被红细胞填塞，它在血管内引起血小板凝集和纤维蛋白原沉积，很快形成血栓，加之它引起血管痉挛也促使血栓形成，帮助血管栓塞。血管栓塞后14~19天开始吸收，3个月后组织的病理学检查可见完全吸收。但Jander认为如果血管内挤满了明胶海绵，那么它可能是永久栓塞剂，观察到长达4个月之久的明胶海绵仍栓塞了血管；相反，也有个别的被栓血管3天就被溶解再通。如将明胶海绵做高压灭菌后注入，会延迟组织吸收。为了增强血栓形成和栓塞血管的硬化，延长栓塞效果，可将它与硬化剂混合使用，常为3%的Sotradecol即14羟基硫酸钠，使用时将明胶海绵颗粒泡在此液中，使形成胶状物，可用Iml注射器注入血管。

（二）聚乙烯醇颗粒(polyvinylalcohol，PVA)

是一种高分子材料，呈白色或微黄色质轻而软的多孔海绵颗粒状物，具有良好的生物安全性，不溶于水，因此在体内不降解，可机械栓塞病变部位血管，血液在PVA颗粒间隙中凝结、机化，使血管永久栓塞，属于永久栓塞物质。PVA颗粒有多种直径可供选择，从um到0um不等，主要适应证为出血性疾病（动静脉畸形、外伤及其他原因出血）和肿瘤性病变（肝癌、肾癌、子宫肌瘤、肝血管瘤等）。此外，也可用于甲状腺功能亢进的治疗和为减少手术中出血过多的肿瘤术前栓塞等。

三、簧圈类

(一）不锈钢圈(steelcoil)

钢圈最初于年由Gianturco等人发朗，用于永久性血管栓塞。最初的钢圈仅在钢圈的近端附有羊毛条，用以阻滞血流并构成血凝块，那时的钢圈只能用于导管头部不缩细的7FTeflon导管。到年改良成微型钢圈，可以通过5F导管放人，到年再次改良成目前常用的钢圈，在钢圈全长均附有Dacron线。栓塞时，用选择性导管插入靶血管，先作诊断性血管造影，以证实导管在位，然后根据钢圈子螺旋的直径选择适当大小的钢圈，临床常用的有3mm、5mm和8mm直径三种，其大小要与被栓塞的血管粗细相同，术者可从造影片中测得，如果钢圈太大，它就会在血管内拉长，而不是盘曲。市售的钢圈均先将钢圈装在钢圈载体内。一旦选出大小合适的钢圈，在钢圈载体帮助下放人导管，使用时先将钢圈载体插入三通或直接与导管的管座连接下来，使它位于导管管座喇叭口内。注意所用导管、导丝与钢圈大小的一

致，如果所用推动的导丝直径过小，钢圈就会阻塞在导管壁与导丝之间，或钢圈近端本身可能弯曲，使钢圈卡在导管壁与导丝之间。不锈钢圈是一种局部的永久性栓塞，在钢圈的近端与远端还都有机化性血栓形成，这一血栓一直延伸到近侧第一个分支处，不过侧支循环可能也会沟通近远两端的血液循环。不锈钢圈的主要特点为：①永久性栓塞。②栓塞定位准确。栓塞时选择直径稍大于或相等于血管直径的簧圈，即可

造成预定部位的栓塞。③能通过较细的导管完成较大直径的血管栓塞。目前市售的有3mm、5mm和8mm直径（卷曲后）的簧圈。微小簧圈为2mm直径，常用于脑血管畸形的栓塞。④能由X线平片长期随访观察。不锈钢圈适用于动静脉畸形、动静脉瘘、真性与假性动脉瘤的栓塞；肿瘤的术前栓塞；脾栓塞、精索静脉曲张和为动脉内化疗灌注前作血流改道的栓塞等。

(二）微型铂金丝圈(microcol)

铂金丝先缠成0.或0.英寸，长0.5一1.5cm，再卷曲成直径1-2mm的圈，在酒精灯上加热后立即在冷水中冷却，即成钢圈，将其装入特制的平头针头内，消毒备用，这种微型圈可通过2.2F微导管，用于治疗创伤性和自发性颈动脉海绵窦瘘。也可用于治疗硬膜动静脉瘘，近来也有把微型钢圈放入动脉瘤栓塞。

四、可脱落球囊

最初由前苏联Serbinenko使用，用于栓塞脑内动静脉畸形。之后，Debrun等推出了另一种可脱落球囊，两者投放球囊的原理与方式完全不相同。下面将分别介绍。

(一）Serbinenko球囊

用硅胶囊作为栓塞材料，分Imm与2mm两种，Imm球囊可闭塞4mm粗的血管，2mm的球囊可闭塞9mm粗的血管。这一技术利用水流压力与病灶的虹吸作用原理，将球囊从体外直接经引导导管射人病灶处释放。

(二）Debnm球囊

这是用共轴导管原理释放球囊。即用3根导管共轴地套在一起，内部1根是cm长、直径2F的Tellon导管，中间是cm长、直径5F的PE导管，但其头端直径为2F，外面是80—90cm长、直径9F的引导导管。用弹力细丝将乳胶球囊（长约半厘米的柱形球囊）结扎在2F的Teflon导管头端，套在PE导管内，通过PE导管推送球囊并释放。

五、组织坏死剂

(一）无水乙醇

无水乙醇(ethanol)又称无水酒精，是一种良好的血管内组织坏死剂。它容易取得（市售分析纯无水乙醇即可应用），本身就是灭菌的，不必另行制备，注射容易，且可通过最细的导管释放。具有强烈的局部作用而没有严重的全身性反应，安全可靠，栓塞后侧支循环不易建立，因而被广泛应用。它具有强烈的蛋白凝固作用，能造成局部血管的内皮和血管周围组织坏死，破坏与其接触的血液有形成分及蛋白质，使之成为泥浆样，阻塞毛细血管床。同时它又可直接破坏此动脉供养的组织器官。加上继发性的广泛血栓形成，使无水乙醇成为良好的永久性栓塞剂。它的另一特点为栓塞后侧支循环不易建立，缺点为不能作X线跟踪，注射时有一过性疼痛。

（二）鱼肝油酸钠

鱼肝油酸钠(Mkiimorrhua)系不饱和脂肪酸盐，呈弱碱性(pH7.5)。临床常用5%鱼肝油酸钠溶液，主要周于曲张静脉、血管瘤的治疗。该药可使小血管血流变慢，血液淤滞，还可使血管内皮细胞损伤、脱落。具有较强的溶血作用和诱导血小板聚集作用，无直接促使血液凝固的作用，也不引起血管痉挛。引起静脉内血栓形成的机制可能为静脉内皮细胞损伤、脱落。血管内皮下的胶原暴露，激活内源凝血系统，使聚集起来的血小板黏附于内皮细胞使其损伤，终致管腔内混合血栓的形成，为永久栓塞物质D对动脉栓塞的机制表现为：①它首先使微循环及动脉末梢受损。表现为通透性增加和组织内的出血性渗出；②使血细胞崩解，血浆成分析出，其沉淀物导致小血管的广泛淤塞；③被激活的内源凝血系统使较大动脉内继发血栓形成。本品最初使用时一般不超过5ml，但目前临床上已使用大剂量鱼肝油酸钠的血管瘤注射，总量达40ml．尚无不良反应。注射时可引起瞬间疼痛，但较无水乙醇轻。偶尔引起过敏反应，出现皮疹等，多不严重。为慎重起见作微量过敏试验。为防止反流，使用中混以对比剂，在透视监视下注入。

六、微粒、微球，微囊类

微粒、微球与微囊均指直径在50一um大小的颗粒状栓塞剂，用于栓塞毛细血管床或前小动脉。对三者的区别至今并无明确定义。通常将大块物质如明胶海绵、干脑膜或真丝绒段处理成微小颗粒时称微粒，将某种物体如乙基纤维制成能包裹其他药物的微小囊袋称为微囊，而微小实体，如矽球、钢球等称做球较为合理，但实际上很混乱。

【一）微球

矽球是最早应用的微球(microspheres)。年Luessenbop与Spence将它用于脑血管内，他们所用的矽球较粗大，直径为0.5—3mm，是不可吸收的，具有良好生物相容性，与硫酸钡混合而不透X线。至年Doppnun与Dichir提出应用钢球，年Boulos与Krichef提出用聚四氟乙烯球，治疗颅内血管畸形，现已少用，不再赘述。年Kato制成含抗肿瘤药物的乙基纤维素微球，这一方法将化疗与栓塞结合在一起，首次提出化疗性栓塞的概念。所制微球能栓塞微小动脉，克服了中枢性栓塞剂栓塞后易在短期形成侧支循环的缺点，又弥补单纯药物灌注时，药物一冲即过的不足。

【二）氧化纤维

氧化纤维（oxidizedcellulose或oxycel）是中期栓塞物，对于Imm直径的血管，常在30天内再吸收，并产生暂时性血管炎。由于它与明胶海绵相比并没有更多优点，却有引起导管堵塞的可能性，所以已被放弃使用。

（三）微纤维胶原

微纤维胶愿(avitene)是一种粉状牛型纯胶原，是作为止血而闻名的。它很容易在对比剂内形成各种稠度的浆状物，其稀浆易于注人小血管，这一点比其他颗粒物质好。avitene十分适合于多血管性肿瘤的术前栓塞，尤其是头颈部。因为它可能不形成侧支循环，所以不希望产生组织梗死的部位如胃肠道和盆腔等处，就不适合应用。如盆腔部使用时可能阻塞坐骨神经的血供，引起一些并发症。

（四）聚丙烯聚丙烯腈

聚丙烯腈qing（polyacrylonitrile，PAN）有液态与微粒两种，微粒为—um直径。PAN的基质是亲水性聚合物，遇到血液时，基质迅速与血中的水分交换，PAN成柔软团块，在血流冲击下分散进入较小血管，逐渐变硬堵塞血管。本剂有良好的组织相容性，可经细至3F导管注射，不会使导管与血管粘连。小剂量时无毒性，大剂量时毒性也低于无水酒精。

（五）真丝微粒与线段

真丝微粒与线段（silkparticulasesandline）是我国学者马廉亭提出的设想，年正式发表，引起国内外学者广泛重视。真丝线段或微粒有很好的生物相容性，能有效地闭塞血管，加工容易、易推注，取材方便，价廉，无需进口等优点。使用时将微粒与稀释的对比剂混合后注入，线段则是用注射器先抽吸稀释的对比剂，再将线段从注射器乳头处插入即可使用。

(六）葡聚糖凝胶

葡聚糖凝胶（dextran）为葡萄糖交联聚合而成的珠状颗粒，中文名称为葡聚糖凝胶。直径为50~um。发现此微球具有注射容易、不破碎、不结块、栓塞作用持久等特点。可均匀地栓塞末梢小动脉，在性能上优于PVA与硅微球。除上述优点外，还有：制备简单，栓子无结块倾向，栓子混悬液比重接近全血的比重，在血管内可进行性膨胀，以至栓塞更完全，价格便宜，无抗原性，无局部组织及全身毒性反应，无被栓塞血管及组织炎症改变等特点。在临床上对肝癌的治疗有显著效果，对其他部位的栓塞也有肯定效果。

(七）丝裂霉素葡聚糖

魏树礼于年最早报道丝裂霉素与葡聚糖结合与释放的方式。微粒大小为10—l00um，丝裂霉素含量为5%~7%。膨胀性好，在液体中24小时可膨胀%，溶解性在5周内30%，体外试验5小时可释放75%丝裂霉素。

(八）顺铂-乙基纤维

顺铂·乙基纤维（CDDP-ms）属中性，不溶于水和酒精，微囊在水中1小时释放30%左右，24小时释放60%．微粒径直径50一um，通常用量为80—mg。过量注入可引起剧烈炎症反应并出现生理障碍，但在短期内可恢复正常，无严重损害遗留。

七、碘油

年Nakarnura从肝动脉注入碘油(lipiodol)，发现其选择性地长时间滞留干肝癌组织内，从而可用于小肝癌及肝癌子灶的诊断。Konno进一步将一种分子脂溶性抗癌药聚苯乙烯马来酸亲制癌素(SMANCS)溶于碘油后注入肝动脉，抗癌药在肿瘤内部可长时间保持较高浓度，取得了一定疗效。自此以后，各种碘油抗癌药化疗栓塞剂被广泛应用于肝癌的诊断和治疗。碘油经肝动脉注射后长期滞留于肝癌组织内，时间可达数月甚至1年以上，而正常肝组织内数天后就消失，这一特征是栓塞治疗的基础。这种选择性长期滞留在肝癌中的机制目前还不很清楚，可能的机制是：①肿瘤内新生血管丰富，血流量大，碘油可由于虹吸作用而选择性地流向肿瘤区；②肿瘤血管扭曲、不规则，缺乏肌层和弹力层，缺乏神经调节，血流缓慢，不足以冲刷附着的碘油；③肿瘤细胞分泌的渗透增强因子有利予包括碘油在内的各种物质渗透出毛细血管，使碘油易滞留于肿瘤内；④肿瘤组织内缺乏能清除碘油的单核巨噬系统和淋巴系统；⑤坏死所致的死腔形成，单核巨噬系统难以将其清除。碘油的治疗作用主要在于其能与抗癌药制成乳剂或混悬剂，作为抗癌药物载体，使药物能以高浓度长时间滞留于肿瘤内缓慢释放，增强了药物的抗癌作用。另外，进入非肿瘤组织的药量降低及总用药量的减少，减轻了药物的毒剖作用。无动静脉瘘的患者，肝动脉与门静脉间可通过肝窦相通。碘油经肝动脉注入后能滞留于肝窦内，偶然可反流入门静脉。同时由于肝内转移灶，包膜外浸润病灶由肝窦供血，所以碘油抗癌药化疗栓塞剂对肝内转移灶、包膜外浸润病灶和门静脉癌栓也有治疗作用。

肝动脉内注入碘油抗癌药化疗栓塞剂已作为治疗肝癌的常用方法。其疗效亦已得到公认，明显优于全身性化疗及一般肝动脉栓塞或其他化疗栓塞。1年与2年生存率分别为12.6%一71%与15%一45%。用于与碘油混合而行化疗栓塞的抗癌药有两类，即脂溶性的与水溶性的。常用的脂溶性抗癌药物为SMANCS，可直接溶于碘油(Img/ml)制成油溶液，但国内无此药。水溶性抗癌药与碘油混合制成的剂型有两类，即混悬剂与乳剂。混悬剂是抗癌药与碘油直接混合，应该是相当稳定的。对混悬剂的要求是：混悬的微粒应细微均匀，下沉缓慢，下沉后的微粒不结块，稍加振摇即能均匀分散，在长期贮存中粒子大小保持不变，不太黏稠，易倾倒。而乳剂是将抗癌药先溶于水或对比剂，再将它们与碘油混合。这两种方法国内外应用较普遍，均有一定的缺陷。实验表明混悬剂经导管注入阻力太大，而未加乳化剂制成的乳剂不稳定，油水很容易分层。解决这两个缺点的办法是：①将普通碘油换成超液态碘油，制成的混悬液不太黏稠，注射阻力减少；②在上述乳剂中再加人表面活性剂（乳化剂），其稳定性明显增加。

八、中药类

（一）白芨

白芨(bletillastriata)作为中药止血剂历史悠久。市售白芨为干块状，将它洗净、干燥、碾粉、过筛后，封装于安瓿内高温消毒，即成栓塞剂。

（二）鸦胆子油微囊

胡自伦、李树新报道以精制鸦胆子油为芯料，以明胶和阿拉伯胶为囊材，采用相分离·凝聚法制成鸦胆子油，明胶阿拉伯胶微囊，直径在27~lcm之间。经动物实验，表明为永久性栓塞剂，栓后1天仍可见球囊，表明有延迟释放药液作用。血管周围有轻微细胞浸润，无炎症反应。药理上鸦胆子对癌有抑制作用。有效率达71.6%，全身副作用小，对骨髓造血功能有保护作用亦有增强癌细胞周围免疫反应的趋势。含药微囊既有化疗又有栓塞作用。

九，物理因素

（一）电凝法

国外最早由Philips于年提出。多采用直流恒流电源，阳极用不锈钢导丝，阴极多用外科电刀设备上的接地板。国内韩希年最先研究用自制直流电源及自制阳极导丝，设定额定电流为15—20mA。电凝法作用机制较复杂，一般认为是多种因素综合作用的结果。正常血管壁内、外存在着内负外正的电位差，而血小板、血细胞及蛋白质带负电荷，当使血管壁成内正外负的电压时，电位差倒转，吸附上述负电荷物质沉积而凝血。此外，离子因素、平滑肌收缩因素与高温因素等均有提到。韩希年认为血管内膜广泛损伤是

电凝法主要的作用机制。电凝法优点：①定位精确；②栓塞永久；③无反流性误栓；④不引入异物；⑤可用于血小板减少或肝素化等。缺点为：①阳极导丝易被腐蚀而断裂；②所需通电时间难以预计；③不锈钢微粒可能脱落；④耗时；⑤需特殊设备与阳极导丝。

（二）热对比剂

将泛影葡胺加热到℃，通过导管以3ml/s速度注入静脉内o。Pholl发现在栓后1-5天即有血栓形成。镜下见血管内膜坏死，管腔闭塞，而周围肌肉、血管均无坏死，注射远端血管轻度扩张，既无坏死，也无血栓形成。1-2周后血栓机化。并不引起全身不良反应。Crgg等将它用于动脉栓塞，在球囊阻断后注入10~30ml，所见与Pholl静脉注射相似。本法的机制为引起血管壁损伤，注入后l—5天才有血栓形成，2周后出现机化。引起血管闭塞为永久性的。同理，等渗盐水、葡萄糖液都可以加热后注入，采用对比剂加热的优点是它可在透视下注入，观察其引起血管损伤的长度，可避免过量注入。

十、黏胶类

液体组织黏合剂均为液态物质，多用于血管畸形的检塞。由于是液态，操作较固态栓塞物质难以控制。包括氰基丙烯酸异丁酯（isobutyl-2-cyanoacrlate或IBC或burcylate）、乙基阻塞胶(ethiblococclusiongel)、蓝色组织胶(histocylblue盛NBCA)、EVAL等。第五节介入放射学的分类与范畴

介入放射学为了理解各种方法的应用范围和综合应用，可以根据操作方法分类；也可以按照血管系统和非血管系统来分类。本节分别介绍两种分类方法，本教材是按照介入放射学方法分类编写的。

按照介入放射学方法分类

(一）穿刺／引流术(percutaneouspuncture/drainagetechnique)

1．血管穿刺，如动静脉或门静脉的穿刺。

2．囊肿、脓肿、血肿、积液的穿刺治疗，如肝囊肿的穿刺治疗。

3．实质脏器肿瘤的穿刺治疗（消融术），如肝细胞癌的穿刺治疗。

4．采取组织学标本，如经皮经肝的穿刺活检。

5．阻断、破坏神经传导用于止痛，如腹后壁神经丛的固定治疗晚期胰腺癌的腹痛。

（二）灌注／栓塞术（transcatheterarterialinfusion/embolization）

1．各种原因出血的治疗，如消化道出血。

2．实质脏器肿瘤的治疗，如肝细胞癌的栓塞治疗。

3．消除或减少器官功能，如部分性脾栓塞治疗脾功能亢进。

4．非特异性炎症，如非特异性结肠炎的治疗。

（三）成形术（angioplasty）

1．恢复管腔脏器的形态，如动脉狭窄。

2．建立新的通道，如经颈内静脉肝内门腔静脉分流术。

3．消除异常通道。如闭塞气管食管漏。

【四）其他

非包含在以上三项内的内容，如医源性的血管内异物。

按照治疗领域分类

（一）血管系统介入放射学（vascularinterventionlradiology）

1．血管本身的病变，利用成形术及灌注（栓塞）术治疗血管狭窄、血管畸形、动静脉漏及血管破裂出血。

2．利用灌注（栓塞）术对肿瘤性疾病进行治疗，如化疗药物混合碘油加明胶海绵栓塞肝动脉治疗肝细胞癌。

3．利用动脉栓塞术消除器官功能，如部分性脾栓塞治疗脾功能亢进。

4．利用灌注术治疗非特异性炎症，如非特异性结肠炎。

5．血管造影及血管造影与其他影像设备相结合的侵袭性影像诊断。

（二）非血管系统介入放射学（non-vascularintenrentionalradiology）

1．利用成形术治疗各种原因造成的管腔狭窄，如食管狭窄。

2．利用穿刺（引流）术治疗囊肿、脓肿、血肿、积液和梗阻性黄疸、肾盂积水等。

3．利用穿刺术采取组织、病理学标本。

4．利用穿刺术通过穿刺针注入药物或施加物理、化学因素治疗肿瘤或治疗疼痛。