面面俱到肾错构瘤诊疗综述二

来源：丁香园

处理策略

当已经确诊肾AML后，是随访还是尽早干预，或者何时干预，具体又有哪些治疗措施，是接下来讨论的重点。

以往对肾AML需要治疗适应证有：最大直径＞4cm，怀疑有恶变，育龄期妇女。但是，该文作者提出，适应证还应包括：合并有＞5mm的动脉瘤，TSC患者，不能坚持随访以及急诊患者。

从目前的数据看，接受随访的患者中，绝大部分是散发的、非TSC相关的肾AML。Seyam教授等对随访超过3年的肾AML患者统计后发现，散发肾AML平均以0.19cm/年的速度长大，而TSC者，AML长大的速度为1.25cm/年。至于肾AML应多久随访一次，学界都没有统一的意见，作者认为应视AML大小及是否合并TSC等综合决定。

有研究表明，超过4cm的肾AML不仅发生出血或其他症状的概率更大，在随访期间也长的更快。所以，但凡肿瘤超过4cm，尤其合并TSC时，应予以干预措施。然而，这种方案并没有得到全面认可。

Ouzaid等对例肾AML患者进行了随访（平均随访4年），起初80%的患者都无任何临床症状，38例患者瘤体最大直径＞4cm。期间共有17例患者接受了治疗，包括13例最初直径＞4cm的患者。尽管研究提示初诊时已有胁痛或肉眼血尿和瘤体直径＞4cm都是终止随访的预测因素，但另一方面也说明，即便拥有这些高危因素，其中2/3的患者也还是接受了过度治疗。

肾AML内动脉瘤的大小是决定瘤体是否出血的重要因素。同时，动脉瘤的大小与肾AML瘤体大小也呈正相关。对那些最大直径＞4cm的肾AML，动脉瘤＞5mm者，发生破裂出血的几率也更高。对这种患者，就应该充分告知选择保守观察所存在的风险。

虽然妊娠期肾AML破裂者仅见于个案报道，但后果相当严重。Boorjian教授等在肾AML中检测到雌激素受体和孕激素甚至雄激素的表达，故对于有怀孕计划的育龄期妇女，积极治疗是首选。

至于具体的治疗手段，目前主要包括手术切除、动脉栓塞、经皮消融和口服mTOR抑制剂。

1.手术切除

手术切除在肾AML治疗中占据了大半个江山。随着保留肾单位手术（NSS）的地位在RCC治疗中逐渐提升，它也推广到肾AML的治疗上。尤其对于TSC中那些双肾多发AML者，NSS能最大程度的保留其残肾功能，这对患者也是一种莫大的安慰。

散发型肾AML接受NSS术后的并发症发生率和肿瘤复发率都很低。据Boorjian等报道，开放式NSS术后并发症发生率为12%，8年内复发率为3.4%。常见的并发症有尿漏/瘘、出血和肠梗阻。如果肿瘤体积越大，术中失血量、缺血时间、住院天数也都会相应增加。同RCC一样，腔镜下NSS在肾AML治疗中的安全性和有效性也都令人满意。

若由于肿瘤位置不理想无法行NSS，可以考虑行肾脏减瘤手术或栓塞治疗。

2.动脉栓塞

近年来选择性动脉栓塞（SAE）也渐为泌尿外科医师们所青睐。特别在瘤体破裂出血导致血流动力学极不稳定的情况下，SAE甚至成为首选治疗方案（见图5）。现在主要用于SAE的栓塞剂有乙醇、聚乙烯醇（PVA）和凝胶微球（Embospheres），这3种栓塞剂在治疗肾AML中的安全性孰优孰劣，尚缺乏对比研究的数据。

图5.（a）CT示后腹膜巨大血肿，靠近前面的低密度影，考虑脂肪可能大，结合患者有胁痛、高血压病史，诊断为右肾AML破裂；（b）数字减影血管造影（DSA）见右肾动脉某分支处分叶状动脉瘤，考虑为出血源头所在，予以血管栓塞；（c）栓塞后DSA，出血部位已闭合，患者术后血压也恢复正常

SAE后复发率比接受NSS者更高，文献报道在11%~40%不等。对于TSC者，一般建议终身随访。但相比于手术治疗，SAE的住院时间更短，失血也更少。常见的并发症包括：栓塞后综合征、血管损伤、脓肾甚至肾梗死以及非目标血管栓塞。栓塞后综合征是指发热、胁痛和白细胞增多，文献报道约80%患者都曾出现过，但经过保守治疗即可恢复。

3.经皮消融

经皮消融治疗应用尚不广泛，通常只限于肿瘤较小的无症状患者。接受射频消融（RFA）的患者由两部分组成：一部分是起初疑为RCC，而后腔镜下取活检后提示肾AML，另一类是影像学诊断明确后直接行RFA者。RFA后接受二次消融、肿瘤复发率和并发症发生率都很低。这也表明消融治疗还是有一定的前景。

4.药物治疗

对于不能接受手术、栓塞和消融的TSC和LAM患者，就只能选择口服mTOR药物治疗。

mTOR抑制剂的作用靶点是mTOR信号通路。该药不仅能阻止肿瘤进一步长大，还可使某些肿瘤缩小。西罗莫司是最早的mTOR抑制剂，已知目前关于该药的的4项II期临床试验，共囊括了94例存在肾AML的TSC或LAM患者。最后发现，50%患者的肿瘤体积缩小，46.8%在接受治疗后12个月时达到部分缓解。

在其中2项临床试验里，分别服用西罗莫司24个月和12个月的两组患者，肿瘤体积和最大直径没有明显差异，这是否说明患者服用西罗莫司在12个月时疗效就达到峰值？如果是，服药满12个月后应该如何治疗？这都是我们当下面临的困惑。

西罗莫司的毒副反应则主要表现在口腔炎（52%）、高脂血症（40%）、皮损（30%）、呼吸道感染（29%）和蛋白尿（18%）。截止目前，仅报道有1例患者死于严重的呼吸道感染。

另外一种新型mTOR抑制剂—依维莫司，除了被美国FDA批准用于TKI治疗失败的转移性RCC的治疗外，还在EXIST-2研究中被证实对肾AML治疗有效。

EXIST-2是一项多中心随机双盲对照试验，共纳入例合并TSC或LAM的肾AML患者，随机分组并分别予以口服依维莫司和安慰剂，中位观察时间为38周，将肿瘤体积缩小50%以上认定为有反应。研究发现，依维莫司组反应率达到42%，而安慰剂组为0%，12个月肿瘤无进展率在依维莫司组和安慰剂组分别为92%和25%。

依维莫司常见的毒副反应包括：口腔炎（48%）、鼻咽炎（24%）、痤疮样皮损（22%）、头痛（22%）、咳嗽（20%）以及高胆固醇血症（20%）。

虽然诸多研究表明依维莫司在治疗TSC相关肾AML的疗效和安全性都差强人意，但其疗效是否持久、需要多长的服药疗程以及如何控制毒副反应等问题，都尚属未知。另外，依维莫司对于散发型肾AML是否有同样的疗效，也需要相应的临床试验来说明。

总结

肾AML是一种较为少见的良性肿瘤，可以散发，也可以合并TSC或者LAM。由于CT、MRI等影响学检查的普及，目前多系偶然中发现，出现血尿等临床表现已不多见。CT或MRI上见到肿块内脂肪成分是诊断肾AML的重要标志，但某些脂肪含量较少的肾AML，从CT和普通MRI常不易察觉，故需要行MRI化学位移同、反相位成像予以明确。

对于无症状而且肿瘤体积＜4cm的肾AML，积极随访是首要选择，而只有那些出现血尿等临床症状、瘤体较大、容易破裂出血的肾AML，才考虑干预治疗。手术切除、动脉栓塞是目前应用最多的治疗手段，但都应该根据每名患者的具体情况作出相应决策。

如果肾AML患者合并TSC、LAM而残肾功能欠佳者，口服mTOR抑制剂对延缓疾病进展有一定的作用，而且患者对毒副反应耐受尚可。当然，关于肾AML的治疗还有许多未知之数，就目前而言，应先确定是否合并TSC或LAM，再根据患者情况制定符合切身实际的治疗方案。（完）