腿痛腿肿的元凶下肢深静脉血栓

作者：李方北京朝阳急诊抢救中心

审稿：马小晴医院

一、定义

深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状。DVT多见于下肢，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，严重时可致残。

二、形成机制

血液的正常状态是通过血液内皮系统、凝血系统及纤溶系统之间的相互作用及调控机制完成的。其中任一因素发生改变均可能导致病理性的出血或血栓形成。Virchow提出血栓形成三大条件是：血管内皮细胞损伤、血流缓慢或产生涡流、血液凝固性增加。

三、影响因素

（一）用药：大的血管损伤、手术及术中用药均会刺激静脉内膜，导致内皮损伤。

（二）麻醉：术中麻醉致周围静脉扩张血流减慢，下肢肌完全麻痹失去收缩功能致静脉回流减慢。

（三）应激：大的血管损伤及手术后机体处于应激状态，可促进血小板活化及血小板凝集，缩短凝血时间，使机体处于相对高血凝状态。

（四）长期卧床、下肢制动，致血流缓慢或产生涡流。

（五）存在致血液高凝状态因素：先天性高凝血疾病、妊娠、分娩、恶性肿瘤、骨髓增生性疾病、口服避孕药、溶血危象等。

（六）年龄：有研究表明，原发性DVT的发病率随着年龄的增长而升高，在40岁以后，每增长l岁，发病率增加2倍。

四、临床表现

（一）一般的表现是下肢红、肿、热、痛。

（二）可形成深静脉血栓形成后综合征（post-thrombosissyndrome,PTS），症状包括下肢肿胀、静脉性跛行、慢性疼痛以及色素沉着及难愈性溃疡等。

（三）下肢血栓脱落可发生肺栓塞，表现为不明原因的气促、胸痛、心跳加速、头晕或失去知觉，甚至危及生命。

五、诊断方法

（一）体格检查：检查下肢是否有红肿热痛等表现，手法要轻柔以防栓子脱落。

（二）深静脉超声：具有敏感性高、费用低、方便快捷等优势，已被公认为深静脉血栓的首先诊断方法，其静脉检查特异性指标如静脉管腔直径、静脉壁表现、静脉压缩率、静脉瓣功能及侧支循环的检测有助于深静脉血栓的分期。

（三）MRI：可鉴别急性深静脉血栓、亚急性深静脉血栓及慢性深静脉血栓。

（四）CT：

（五）D-dimer（D-二聚体检测）：该指标既可用于血栓性疾病的诊断，又可作为溶栓药物治疗剂量的监控和疗效观察。D-dimer联合静脉血栓危险度临床评分方法，对于排除深静脉血栓有较高敏感度。

（六）造影检查：是金标准，包括顺行、逆行，相对有创。

六、临床分型和治疗

DVT分为周围型、中央型和混合型，不同类型的DVT经不同的治疗后可发展为不同的PTS（见下表），导致不同程度的功能障碍。

DVT分型

治疗方法

PTS期

分型

病理改变

周围型

非手术为主（包括卧床休息、抬高患肢、气压泵、淋巴引流手法、肌内效贴布、抗凝和溶栓治疗等）

完全再通（95%）

无

瓣膜破坏

瓣膜破坏

周围型（5%）

管腔堵塞

完全再通（5%）

瓣膜破坏

中央型

手术与非手术配合

髂股型（95%）

管腔堵塞

完全再通（0%）

瓣膜破坏

混合型

手术与非手术配合

全肢型（%）

管腔充盈

（一）周围型血栓：指小腿肌肉静脉丛血栓形成，终于腘静脉远端，是术后最易发生血栓的部位。

（二）中央型血栓：即髂股静脉血栓，不向腹股沟韧带远端的静脉扩展，发病率比周围型低。左髂总静脉受右髂总动脉跨越时的挤压，故左侧发病为右侧的2-3倍。急性期可发生下肢青肿，严重时可致截肢。

（三）混合型血栓即全下肢深静脉血栓形成，此型最为常见。有2种形成方式：上行性（由周围型发展而来）和下行性（由中央型发展而来）。发病急可表现为股白肿，甚至股青肿。

七、预防

（一）适当运动。

（二）下肢气压式血液循环泵：促进下肢血液循环，消除其手术后肿胀,缓解疼痛。

（三）弹力袜治疗：用不同压力梯度来促进静脉回流。

（四）鼓励下肢主动运动及踝泵运动：早期进行下肢肌肉等长收缩。

（五）术后抬高患肢。

（六）规范下肢止血带的应用。

（七）药物：经证实无禁忌症后使用。

下肢深静脉血栓给病人带来长期痛苦,影响生活和工作,严重者致残，甚至危及生命，故需提前预防，一旦发现，早期积极治疗，提高患者生活质量。点击打开Autar深静脉血栓形成风险评估表

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