胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症的预防

静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）是外科医院内非预期死亡的重要危险因素，也是恶性肿瘤患者的第二大死亡原因。

肺癌和食管癌是两类最常见的胸部恶性肿瘤，其中肺癌的发病率和死亡率在我国恶性肿瘤中均占第1位；而食管癌发病率占第6位，死亡率占第4位。

研究已证实肺癌和食管癌均是VTE的高危因素，特别是围术期VTE发生率较高。因此，如何降低胸部恶性肿瘤围术期VTE发生率是我国胸外科医生面临的严峻挑战。

胸部恶性肿瘤VTE流行病学

早在20多年前就有关于肺癌与VTE之间相关性的报道。一项针对肺癌患者的大型流行病学研究纳入了91,例新诊断肺癌患者，研究发现肺癌诊断后1年和2年内累计VTE发生率分别为3.0%和3.4%。另一项回顾性研究对比了6,例肺癌患者和17,例非肺癌组，发现肺癌组VTE的发生率为13.9%，而非肺癌组仅为1.4%。我国一项流行病学调查证实，在新诊断肺癌患者中VTE发生率为13.2%。

随后国内外的临床研究进一步证实了肺癌手术与VTE发生的相关性，研究结果发现肺癌术后VTE的发生率约为7.3%-13.9%。年我国报道了一项对94例非小细胞肺癌患者全肺切除标本的回顾性研究，结果发现约59.6%的患者存在血栓栓塞性事件，包括25%的肺动脉血栓形成，33%的肺静脉血栓形成，而发现血栓形成的标本中，53.6%合并脉管瘤栓或血管受侵。在新近发表的一项中国单中心前瞻性队列研究中，未经VTE预防的胸外科术后患者，VTE总发生率为13.9%，而肺癌术后VTE发生率高达16.4%。

目前关于食管癌发生VTE的流行病学资料不多，而且仅限于有症状的患者，因此该人群术后VTE的真实发病率可能被低估。仅有的几项研究发现，食管癌切除术围手术期症状性VTE发生率为5%-14%。研究还发现，一旦发生VTE，食管癌术后住院患者死亡率从6.9%增加到13.6%。

年美国外科医师学会主持了一项针对五种恶性肿瘤手术患者术后并发症的大型回顾性研究，共有74,例患者接受了评估，其中包括6,例肺癌患者和3,例食管癌患者。研究发现，肺癌术后VTE发生率为1.8%，食管癌术后则为5.9%。食管癌术后VTE发生率在所统计的五种癌症中最高。

指南推荐意见：肺癌和食管癌患者是VTE高危人群，术后VTE的发生率较高。

胸部恶性肿瘤VTE的危险因素评估

指南推荐意见：对因胸部恶性肿瘤住院的患者应进行危险因素分层，锁定高危人群。推荐使用改良Caprini风险评估表进行动态评估（表1）。

表1改良Caprini量表（VTE风险评分）

评分

危险因素

1分/项

40-59岁

肺功能异常

急性心肌梗死（1个月内）

BMI30kg/m2

充血性心力衰竭（1个月内）

炎症性肠病史

大手术史（1个月内）

妊娠并发症

口服避孕药/激素替代治疗

败血症（1个月内）

严重的肺部疾病（1个月内）

下肢肿胀

静脉曲张

2分/项

60-74岁

中心静脉置管

卧床（72h）

开放性大手术（45min）

现患肿瘤

既往肿瘤，非黑色素瘤除外

3分/项

≥75岁

VTE病史

VTE家族史

化疗

抗心磷脂抗体阳性

狼疮抗凝物阳性

5分/项

急性脊髓损伤（1个月内）

大手术6h

总分

胸部恶性肿瘤围术期VTE预防方法

对于胸部恶性肿瘤患者，尤其是VTE高危风险者，积极的围手术期预防措施对于降低VTE的发生率非常重要。最简单的方法是应用改良Caprini评估量表进行风险分层。评估强调动态性，至少在患者入院和术后即刻都要进行单独评估。其他特殊情况，如病情发生重大变化或治疗方案改变等，还应进行再评估。

表2胸外科术后患者VTE预防的推荐意见

VTE风险级别

低中度大出血风险

高度大出血风险

低危（0-4）

早期活动或机械预防

中危（5-8）

LMWH（7d-10d）+机械预防

机械预防（IPC），一旦大出血风险降低，应立即加用药物预防。

高危（≥9）

LMWH（30d）+机械预防

小结

胸部恶性肿瘤患者围术期VTE的发生率较高，但其发病隐匿，常无症状或症状不典型，易被忽视，临床应予以高度重视。VTE的早期识别、早期诊断和规范预防可以有效降低VTE的风险，因此应对所有胸部恶性肿瘤的住院患者进行VTE风险评估。对于所有患者应根据其风险分层，进行规范的围术期VTE预防。

本文来源：李辉,姜格宁,中国胸外科静脉血栓栓塞症研究协作组.胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识（版）.中国肺癌杂志,,21(10):-.

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