检验人能为血栓防治做些什么

目前，医院都有血栓防治工作组，但是检验人员参与度不高。临床对预防静脉血栓栓塞症(VTE)并没有可用的早期评估的实验室指标，主要还是依靠各类评分表（Caprini评估量表等）。IVD行业发展迅速，检验人如何在血栓防治上贡献自己的力量？据了解，Sysmex公司在HISCL系列仪器上推出四项标志物—凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、纤溶酶-α2抗纤溶酶复合物（PIC）、血栓调节蛋白（TM）以及组织型纤溶酶原激活剂-纤溶酶原激活剂抑制剂-1复合物（t-PAIC），这4项凝血分子标志物均采用高敏化学发光法检测，具有灵敏度高、检测速度快等优点，适用于开展临床检验工作。下面小编就下肢深静脉血栓形成（DVT）来介绍一下其应用。DVT是指血液在深静脉内异常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发于下肢。血栓脱落后易引起肺动脉栓塞（PE），两者合称为血栓栓塞症（VTE）。重症监护室（ICU）患者由于病情危重、长期卧床、制动及原发病导致的血管损伤或血液高凝状态，极易诱发DVT。因病情危重程度、血栓检查手段和预防措施不同，DVT在ICU患者中发生率存在较大差异（5％～90％）[1-3]。而脓毒症早期（6d内）是DVT的高发期，尽管可采用抗凝药物进行预防治疗，DVT的发生率仍高达５％[4]。如何及早诊断DVT并及时采用合理抗凝剂来预防相关并发症的发生，一直是ICU面临的棘手问题。目前公认诊断DVT的“金标准”是下肢静脉造影，但该方法属有创性检查，可能引起局部疼痛、静脉损伤、过敏反应，以及急性肾功能损伤甚至衰竭，偶遇栓子脱落可发生肺栓塞，因此临床较少作为确诊手段，而彩色多普勒超声是诊断下肢DVT的首选方法[5]。DVT有诊断“金标准”，临床医师却面临一个尴尬问题：没有早期筛查监测指标。血栓形成的三大基础：静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态，任何一个因素都可导致血栓形成[6]。新分子标志物与凝血异常时的促凝功能、纤溶功能和血管内皮功能有关。凝血酶介导的促凝与抗凝、纤溶酶介导的纤溶与抗纤溶两套平衡系统是凝血系统保持稳态的两大关键环节。内皮细胞损伤后会启动内源性及外源性凝血途径，激活血小板，促进血栓形成。图1凝血及纤溶激活（一）血栓前状态预警1）凝血酶是一种多功能凝血因子，由于半衰期极短，很难直接检测，而TAT是凝血酶生成后即与抗凝血酶1∶1结合形成的复合物，是反映促凝与抗凝系统平衡的标志物，其升高直接提示凝血系统激活，并且对凝血活动的灵敏度高于传统凝血检测项目，如PT、APTT等[7]。传统的凝血检查项目PT、APTT、TT和FIB是体内凝血因子能否维持正常血液凝固功能的综合体现，对凝血系统激活的监测不够灵敏，往往出现异常时凝血功能已出现严重紊乱[8]。TAT是反映体内凝血酶生成的敏感指标，其水平在血栓前状态可明显升高，半衰期3-15分钟，所以临床上可以通过检测TAT水平来反映血液高凝状态[9]。图2TAT可作为凝血激活的分子标志物2）TM是一种糖蛋白，主要表达于血管内皮细胞表面，当血管内皮细胞受到损伤后可引起TM异常分泌并释放入血，因此TM可作为内皮细胞受损的标志物，半衰期20小时。图3血栓调节蛋白的功能3）TAT比D-Dimer能更早地反映下肢DVT：众所知周，血浆D-Dimer可以作为血液高凝状态和继发性纤溶亢进的检测指标，FDP是继发性和原发性纤溶亢进状态判定的检验指标。D-Dimer和FDP检测在DVT的早期诊断中具有重要价值。但D-Dimer作为凝血级联反应过程的后期纤溶酶水解交联纤维蛋白的产物，其产生滞后于TAT。廉应涛等的研究发现：血浆中TAT、D-Dimer、FDP水平诊断下肢DVT的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.、0.、0.。由此可见三者对下肢DVT都有一定的诊断价值，但TAT的诊断价值高于D-Dimer和FDP；血栓组患者抗凝治疗前血浆中TAT水平明显高于抗凝治疗后，差异有统计学意义（p0.05）。而血浆中D-Dimer、FDP水平在抗凝治疗前后差异无统计学意义（P0.05）[10]。(二)溶栓治疗的监测1）廉应涛等的研究发现：对已经确诊的下肢DVT患者给予低分子肝素抗凝治疗时血浆TAT水平与两天后明显下降，而D-Dimer和FDP下降不明显。因此,TAT对肝素抗凝治疗疗效反映敏感性较高，可作为凝血状态改善的指标[10]。2）溶栓治疗前和治疗后，血凝常规检测不敏感，处于正常参考范围内且波动不明显。图4凝血常规四项溶栓治疗前后变化3）溶栓后：FDP、D-Dimer升高，TAT、TM及PIC均有升高，FDP和D-Dimer虽然有变化，但是PIC变化最为显著，与药代动力学比较吻合，适合做治疗监测。尤其是PIC在溶栓后呈现趋势性变化，提示患者纤溶亢进，也提示目前的治疗有效，建议维持治疗并动态监测。

图5与纤溶激活相关的分子标志物

4）TM项目在溶栓后还是一直处于高值，提示内皮损伤未完全修复，需要继续监测，防止再栓的复发。（三）小结D-Dimer用于阴性排除DVT和PE，也用于联合FDP监测溶栓治疗效果。D-Dimer和FDP相对机体情况有滞后性，并且在疗效监测上表现有局限性，所以建议六项联合（“血栓”四项+D-Dimer+FDP)进行监测。

图6联合六项在溶栓治疗前后变化

以下是Sysmex公司提供的血栓项目组合菜单，供读者参考：图7血栓项目组合菜单[11]VTE被称为“无形的杀手”，只有20%的DVT有明显的临床症状，而80%不显著的病例会导致PTE的发生[12]。全新的四项分子标志物可以提高血栓的早期诊断，并进行治疗监测及预后评估，检验人在血栓防治工作中大有可为！你知道吗，临床期待已久！参考文献：[1]IBRAHIMEH,IREGUIM,PRENTICED,etal.Deepveinthrombosisduringprolongedmechanicalventilationdespiteprophylaxis[J].CritCareMed,,30(4):-[2]GEERTSWH,PINEOGF,HEITJA,etal.Preventionofvenousthromboembolism:theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy[J].Chest,,(3Suppl):S-S[3]COOKD,CROWTHERM,MEADEM,etal.Deepvenousthrombosisinmedical-surgicalcriticallyillpatients:prevalence,incidence,andriskfactors[J].CritCareMed,,33(7):-.[4]SHORRAF,WILLIAMSMD.Venousthromboembolismincriticallyillpatients:observationsfromarandomizedtrialinsepsis[J].ThrombHaemost,,(1):-.[5]李学茹,宋子尖,马忠,李道艳,赵威.彩色多普勒超声对下肢深静脉血栓的诊断[J].中外医学研究,,(第5期).[6]DENGHCHENJ,XIEH,etal.RaredoubleheterozygousmutationsinantithrombinunderliehereditarythrombophiliainaChinesefamily[J].JThrombThrombolysis,,36(3):-[7]InnocentiF，GoriAM，GiustiB，etal.Prognosticvalueofsepsisinducedcoagulationabnormalities：anearlyassessmentintheemergencydepartment［J］.InternEmergMed，，14（3）：-.[8]MuzaffarSN，BaroniaAK，AzimA，etal.ThromboelastographyforEvaluationofCoagulopathyinNonbleedingPatientswithSep?sisatIntensiveCareUnitAdmission［J］.IndianJCritCareMed,,21（5）：-.[9]WuQ,Zhaoz.InhibitionofPAl—l:anewanti—thromboticupproach［J］.CurtDrugTargetsCardiovascHaematolDisord,,2:27－42．[10]廉应涛,何川,余追,姚兰,左小淑,侯果.下肢深静脉血栓形成患者凝血酶-抗凝血酶复合物的变化及在抗凝治疗中的价值*[J].检验医学与临床,,(第9期)[11]希森美康出版的《血栓分子标志物临床应用手册》.[12]葛若兰,崔立敏.骨科大手术患者围手术期静脉血栓栓塞症的预防管理[J].吉林医学,,(第2期).声明：本文所有内容出于非商业性目的，仅用于学习交流和分享。当内容涉及引用已发表的文献时，我们均在文章结尾[参考文献]处进行出处文献标注。如涉及版权等问题，请原作者直接联系我们，我们将在第一时间进行更正或删除，谢谢！联系邮箱：wangziyi

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