经验荟萃气道取石球囊封堵保护后再行支

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文章来源：中华结核和呼吸杂志,,39(12):-

作者：吴金星黄仕聪韩晓黎郭述良

近期，我院采用取石球囊封堵患侧出血气道后再行支气管动脉栓塞术成功抢救致死性大咯血患者1例，现报道如下。临床资料

患者男，50岁，于年10月11日晚11点因"咯血5d"入院。患者入院前5d开始反复出现咯鲜血，最大量约ml/d，无潮热、盗汗、食欲差、体重减轻、晕厥等症状。外院胸部CT显示左肺下叶支气管扩张并感染。血红蛋白最低为50g/L，院外抗感染及药物止血治疗效果不佳转入我院。

入我院后给予垂体后叶素5U静注、生理盐水40ml＋垂体后叶素48U微量泵持续泵入、血凝酶2U＋生理盐水10ml(3次/d)等药物静脉推注止血，并输入冷沉淀6U、新鲜血浆ml、红细胞悬液ml等补充纤维蛋白原和凝血因子，莫西沙星mg(1次/d)静脉滴注抗感染治疗，咯血量减少，病情稍稳定。于年10月14日上午9点30分到CT室做CT支气管动脉造影重建(BA－CTA)，为目标支气管动脉栓塞术止血做准备。结果显示：左侧支气管动脉平第6胸椎水平，自12点钟方向发出，开口直径约2.4mm，远端血管走行稍迂曲，管径增粗。

入院后第4天(年10月15日8点10分)，患者再次出现大咯血，量约ml，血红蛋白最低降至42g/L，纤维蛋白原最低0.67g/L，并出现失血性休克，血压80/50mmHg(1mmHg＝0.kPa)，呼吸急促，氧饱和度下降至70%，立即予以平衡液ml补液、静推血凝酶2U等处理，同时紧急经口插入7.5mm气管导管，固定气管导管后，经支气管镜气管内滴注冰生理盐水1∶稀释的肾上腺素每次1～2ml，共3次，血凝酶1U注入，局部止血，但仍有持续活动性出血且出血量较大，出血来自于左肺，左侧肺上下叶开口内均可见有活动性出血，药物止血困难，决定实施左主支气管内球囊封堵止血。于年10月15日8点40分，给予丙泊酚1mg/kg推注，随后按3mg·kg－1·h－1微量泵泵入，给予静脉麻醉，取消化科所用取石球囊(ENDO－FLEXGmbHG，图1,图2,图3)，从气管导管内经支气管镜引导插入导丝至左主支气管下端，退出支气管镜，改经鼻从气管导管旁声门再次进入气管内监视球囊放置。取石球囊导管由导丝引导进入左主支气管下端，球囊上缘距离隆突3cm，用所配专用注射器向球囊内注入4ml空气将球囊充盈至13mm，将左主支气管封堵(图4，图5)，咯血停止。患者行有创机械通气保障通气，A/C模式、通气频率15次/min、吸气压14cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)、给氧浓度50%，同时给予扩容、输血等稳定循环，血氧饱和度在98%左右，血压稳定在98/68mmHg，即转入数字减影血管造影室(DSA)，于年10月15日9点45分在有创机械通气下行支气管动脉栓塞止血术。右股动脉置入5F动脉鞘后，将4F导管经右股动脉进入腹主动脉和胸主动脉，根据术前BA－CTA所示在第6胸椎水平找到供应左下肺的支气管动脉，推注碘海醇3ml见该支气管动脉扭曲、增粗进入左下肺支气管扩张病区并有造影剂外渗(图6)，确认为左下肺支气管扩张咯血的靶支气管动脉。向该靶支气管动脉内注入规格为～μm的PVA颗粒栓塞剂1瓶(5ml)，再次造影该支气管动脉远端未再显影(图7)，表明该靶支气管动脉已被完全栓塞，于年10月15日10点40分完成介入手术，操作顺利。患者在术中意识清楚，血压为90～96/70～80mmHg、血氧饱和度为96%～98%，术后患者血压稳定在96/80mmHg左右，血氧饱和度稳定在98%左右。术后排空取石球囊，患者未再咯血，观察48h后将球囊拔除。止血抢救成功。

图1～3取石球囊装置包括导管(图1)、球囊(图2)及导丝(图3)

图4，5取石球囊封堵左主支气管止血(图4为封堵前，图5为封堵后)

图6，7左下肺支气管动脉栓塞术前造影可见该支气管动脉增粗、迂曲，造影剂外渗(图6箭头)，术后造影可见该支气管动脉远端未再显影，表明已被成功栓塞(图7箭头)

讨论

大咯血是临床常见急症，患者随时可因窒息和失血性休克而死亡，需积极救治。

本文介绍了一种较为有效的紧急止血方法，即取石球囊封堵保护气道与支气管动脉栓塞相结合的止血方法。首先置入取石球囊封堵出血侧主支气管或叶支气管，阻断血流进入健侧气道和气管，避免窒息，为后续的救治赢得时间；然后采用支气管动脉栓塞术(BAE)栓塞靶支气管动脉，实现长效止血。球囊封堵即刻有效，材料易得，简单易行，值得在临床推广应用，但仅是一种临时救治方法[1,2,3,4]，球囊需要取出，在取出前宜行BAE，以避免取出后再发生咯血。BAE是治疗大咯血的有效方法，近年来随着血管造影重建技术、介入栓塞技术的提高，以及各种新型栓塞材料的引入和应用，栓塞的有效率、彻底率明显提高，复发率明显降低，长久止血效果显著提升[5,6,7,8,9]。球囊封堵保护气道与BAE结合，有望大幅度减少大咯血所致病死率，提高大咯血救治成功率。

放置取石球囊时球囊上沿应与隆突保持一定安全距离，靠近隆突太近可能因球囊移位而堵塞健侧主支气管或气管，并失去对患侧出血气道的阻断和保护作用。

需要特别注意的是，要检测和保持取石球囊内的气囊压，安置前要检查球囊的完整性及密闭性。球囊充盈大小以刚接触气道壁为佳，压力过大会导致患者不适并对管壁造成压迫。取石球囊内气体可能随时间而逸出，使球囊缩小而失去封堵作用，所以放置球囊后应尽快实施支气管动脉栓塞术或手术治疗。如果因故不能在短时间内实施BAE或手术，则需要用所配专用注射器定时抽气检测球囊充盈度，或排空后再充盈。也可以使用长度为3cm的支气管扩张球囊进行封堵，气体密封性能更好。

本例导丝和球囊导管是由气管插管导管内引入并通过三通装置固定，对随后的气管插管内操作(如吸痰、支气管镜检查、气管导管位置调整等)产生了阻碍作用。为避免这种情况，也可以在气管插管后，支气管镜从气管导管旁声门缝隙进入并将导丝引入到患侧目标支气管，支气管镜退出后球囊导管在导丝引导下进入气管，再在经气管导管进入的支气管镜的监视下进入目标支气管充盈球囊封堵。取石球囊导管外侧端即可固定在鼻唇处，从而避免与气管导管内操作产生相互影响。

参考文献（略）

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