Fontan手术Y型心外管道与传统心外管

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本文刊于：中国体外循环杂志，，19(1)：31-33

作者：张春振，方敏华，金岩，张永，吕丽华

单位：沈阳，医院心血管外科

摘要

目的通过随访研究，对比Fontan手术Y型心外管道(YECFO)与传统心外管道(TECFO)术后血流动力学结果，评价YECFO手术疗效。方法收集年至年本院心外管道Fontan手术后患者12例，其中女性5例，男性7例；平均(6.6±2.4)岁，平均随访(2.7±1.3)年。YECFO6例，TECFO6例，术后早期对比体外循环时间、呼吸辅助时间及ICU滞留时间。随访全组均行超声心动图、CT三维重建、核素肺血灌注扫描等检查。结果全组早期无死亡或Fontan手术拆除。YECFO手术体外循环、主动脉阻断时间较TECFO长(P＜0.05)，术后呼吸辅助、ICU滞留时间无明显差异。随访超声、CT三维重建指标未见明显差异。下腔静脉核素造影显示YECFO血流明显优于TECFO(P＜0.01)。结论YECFO、TECFO术后早期血流动力学均良好，临床疗效无差异。YECFO手术后肺血分布更合理，主要体现在下腔静脉至左、右肺血分布更接近生理状态。

Fontan类手术是治疗三尖瓣闭锁、单心室、大动脉转位、右室双出口合并肺动脉狭窄和左室发育不良综合征等多种复杂先天性心脏病治疗的首选术式[1]。全腔静脉与肺动脉连接手术做为改良术式，应用临床已20余年，现有心内、心外管道，心内、心外侧隧道四种主要术式，其中传统的心外管道Fontan手术(traditionalextracardiacconduitFontanoperation，TECFO)应用最为广泛[2]。但TECFO远期随访结果显示肺血不均衡分布、肺动静脉瘘并发症发生比例较高，因此进一步优化TECFO手术效果仍是临床研究热点，近年来Y型心外管道Fontan手术(Y-typeextracardiacconduitFontanoperatin，YECFO)做为改进新术式应用于临床，其临床疗效仍存在争议，现将本院研究结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集本院至年行Fontan手术患者12例，其中YECFO6例，女性3例、男性3例，年龄(6.6±3.4)岁，平均随访(2.6±1.5)年，术前诊断心室双入口合并双出口和肺动脉狭窄4例，矫正性大动脉转位、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄右室双出口、室间隔缺损(远离大动脉)肺动脉狭窄合并左心发育不良各1例。TECFO6例，男4例，女2例，年龄(6.6±1.9)岁，平均随访(2.8±1.3)年，术前诊断心室双入口合并双出口和肺动脉狭1例，三尖瓣闭锁2例，矫正性大动脉转位、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄2例，两组一般资料无统计学差异。

1.2研究方法

1.2.1术中和术后情况对比收集并比较两组心肺转流(cardiopulmonarybypass，CPB)时间、呼吸机辅助和术后ICU滞留时间。随访所有患者均行超声心动图、CT三维重建、核素肺血灌注扫描(GR，HawKeyeVG型SPECT仪)检查相关数据。①核素肺血灌注：对患者的上、下腔静脉血的肺内分布情况采用锝m99Tc大颗粒聚集合蛋白进行肺血流灌注显像，示踪剂采用99MTc(北京高科同位素股份有限公司)标记的大分子聚合人血清白蛋(MAA，江苏原子能研究所)。对比研究肺血分布情况，同一患者给药时间间隔一周以上。②显影方式：患者取仰卧位，向静脉缓慢注入锝m99Tc大颗粒聚集合蛋白溶液。术后上、下肢分别给药。分别采集前后位、左前斜位、左侧位、左后斜位、后前位、右后斜位、右侧位和右前斜位8个体位。③定量分析：取后前位图像测量左、右肺放射核素计数。

1.2.2超声心动图采用PhilipsIE33超声机，由同一医师完成，对外管道吻合进行测量。

1.2.3CT三维重建应用本院Philips多层螺旋CT，同一医师完成。

1.3统计分析采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，计数资料用频数和百分比表示，YECFO与TECFO两组数据指标比较分别应用配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

全组早期无死亡或Fontan手术拆除，YECFO手术CPB、主动脉阻断时间较TECFO长，考虑由于YECFO心外管道分叉设计，术中比TECFO多一吻合口有关，术后呼吸辅助、ICU滞留时间无明显差异，见表1。术后两年超声指标未见明显差异，未见吻合口狭窄，见表2。CT三维重建显示外管道形态良好，无受压，扭曲。核素结果：下腔静脉(inferiorvenacava，IVC)核素造影显示YECFO血流明显优于TECFO，IVC血流至左右肺血分布基本可达50%：50%理想状态，见表3。

表1YECFO与TECFO两组术中和术后情况比较(n=6，±s)

表2YECFO与TECFO两组术后超声各吻合口直径、流速比较(n=6，±s)

注：SVC：上腔静脉；IVC：下腔静脉

表3IVC至左右肺的肺血分布(n=6，±s)

注：kct：千盎司

3讨论

全腔静脉与肺动脉连接手术是治疗功能单心室的首选术式。年多伦多第90届美国心血管外科年会以Fontan手术为专题进行讨论[3]。美医院Backer的报告从血流动力学、心律失常、手术并发症、死亡率等多方面分析，认为心外管道Fontan手术效果更好[4]。目前心外管道Fontan手术(TECFO)应用最为广泛，TECFO临床多采用上腔静脉(superiorvenacava，SVC)偏左侧、IVC偏右侧与肺动脉吻合的术式，减少血流对冲达到满意肺血分布。TECFO术后早期疗效满意，双肺血整体呈右肺优势灌注、分布满意。但中、远期随访结果TECFO仍存在心脏功能逐渐下降、紫绀加重、心律失常以及蛋白丢失性肠病、血栓、栓塞等问题[5]，进一步研究发现TECFO术后虽然整体肺血分布理想，但SVC、IVC至左、右肺的肺血分布并不理想，其中SVC血流大部分进入左肺动脉，IVC血流大部分进入右肺动脉。由于IVC回流血对肺循环的贡献量随年龄而变化，成年人可达到全身血容量的2/3，从而对两肺血流均衡分布起到重要作用。而且有文献报道IVC血流(肝血流)内含有某种肝内诱导因子(即抗肺内动静脉瘘活性物质)可以防止肺动静脉瘘的成形[6]。近年来诸多研究采用虚拟模型尝试对Fontan手术Y型管道进行分析并使其优化[7]，年Soerensen首次提出应用分叉管道理念，年Marsden[8]模拟数据报道认为IVC分叉血流设计(即YECFO手术)可以提高能效，年Kanter[9]对YECFO手术的临床应用进行报道，初步总结YECFO的临床经验，年Haggerty等[10]对5例YECFO术后患者的血流动力学进行研究，结果显示效果良好。但也有反对意见，年Trusty[11]研究指出YECFO并不比TECFO更有效能，也未见优化的肝血分布。本研究核素结果显示，IVC核素造影显示YECFO血流明显优于TECFO(表3)，IVC血流至左右肺血分布基本可达50%：50%。

YECFO与TECFO术后血流动力学均良好，无明显差异，早期随访结果显示YECFO手术后肺血分布更合理，主要体现在IVC至左右肺血分布可达50%：50%理想状态，远期效果需进一步随访研究。

参考文献(略)

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