长安会王燕妮胸痛的规范化评估与鉴别

胸痛是一种常见的临床症状，病因复杂，涉及多个器官和系统，严重者可危及生命，规范化的胸痛评估与诊断对正确处理、改善预后有重要意义。在长安国际心血管病论坛上，西安医院王燕妮教授对《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》中的重点内容进行了解读。一胸痛的分类与常见病因王燕妮教授指出，胸痛的病因涵盖多个系统，虽然临床有多种分类方法，但一般常将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类。我国急诊就诊的胸痛患者中，急性冠脉综合征（ACS）高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊，应给予重视。二胸痛的临床表现与危险性评估

王燕妮教授强调，面对主诉胸痛就诊的患者，首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。

临床中碰到神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压（血压90/60mmHg）、呼吸急促或困难、低氧血症（SpO%），多提示病情危重，需马上紧急处理。在抢救同时，积极明确病因。对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。临床医师面对每一例胸痛患者，都应优先排查致命性胸痛。

1.ACS

ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMl）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。危险分层对于ACS患者的预后判断和治疗策略选择具有重要价值。STEMI患者具备如下危险因素：高龄、女性、收缩压mmHg、心率次/min、肺部啰音、Killip分级Ⅱ-Ⅳ级，心房颤动、前壁心肌梗死、心肌酶谱显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高。对于所有ACS的患者，均可采用NSTE-ACS的危险分层（见表1）及GRACE积分系统，对其在死亡风险进行评价（见表2）。

表1UA及NSTEMI的危险分层

表2GRACE积分与患者预后

2.主动脉夹层

主动脉夹层也是引起胸痛的常见原因。约半数的主动脉夹层由高血压引起，遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、家族性主动脉瘤和（或）主动脉夹层以及血管炎症性疾病均是引起主动脉夹层的高危因素。

王燕妮教授表示，临床中对于未明确诊断而具有上述危险因素的胸痛患者，采用主动脉夹层筛查量表进行初步筛查（表3）。结果为中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊。

表3主动脉夹层筛查量表

主动脉多排CT和核磁共振血管成像是首选的影像学检查。经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者。部分主动脉夹层患者的胸片可见纵隔增宽。目前已较少使用主动脉造影术。

3.肺栓塞

肺血栓栓塞症是肺栓塞最常见的类型，深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源，多发生于下肢或骨盆深静脉。呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有关；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状。患者呼吸频率增快是最常见的体征，可伴有口唇发绀。循环系统的体征主要为急性肺动脉高压、右心功能不全及左心室心搏量急剧减少。常见心动过速、肺动脉瓣第二心音（P2）亢进或分裂、颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣反流产生的心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等体征。血浆D-二聚体μg/L，可以基本除外急性肺栓塞。患者可有异常心电图表现，包括V1-V4导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的T波改变及ST段异常；其他心电图改变包括右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏等右心室负荷增加的表现。多排螺旋CT肺血管成像对于段以上的肺栓塞具备确诊价值，推荐作为临床首选的影像学检查。多数患者胸片缺乏特异性诊断价值。超声心动图对提示诊断、鉴别诊断及危险分层与预后判断均有重要价值。心在线专业平台专家打造记者岑聪┆美编柴明霞┆制版张一







































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