经典病例讨论丨住院医的诊断被很多主任认可

本病例为轻盈社区内容，版权归原作者所有，未作者许可不得转载！（袁益明：医院老年病科主任医师）

女，76岁

咳嗽、咳痰10+年，加重伴心累3+天

10+年前因感冒咳嗽、咳痰，黄白黏痰、量大、易咳出，无发热、头晕、头痛，无喘息、心累、气紧等症状，无端坐呼吸状，可平躺，吃感冒药（具体不详）、阿莫西林、中药（具体不详），症状可缓解。此后每年上述症状反复发作，10+天又发感冒，出现上述症状，自服中药（具体不详），症状无缓解，3+天前症状加重，出现心累、气促、嘴唇发绀、面色苍白等症状，医院就诊，吸氧、哌拉西林钠他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染、解痉、祛痰、扩张支气管，胰岛素控制血糖等对症支持治疗，症状未有缓解，转院至我院，收入我科。患者自患病以来精神状态不佳，体重未有明显减轻，食欲不佳，小便少，大便无异常。

高血压10-20年，最高血压达到/？mmHg，现在控制尚可在/68mmHg，服用美托洛尔、硝苯地平。年住院时偶然发现有糖尿病，血糖控制不佳，今日测血糖为18.3，服用格列齐特、米格列醇。。

高血压、糖尿病，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，否认手术史。

T：36.0℃，P：次/分，R：23次/分，BP：/68mmHg。

神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。

颈静脉正常。

心界扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音。

双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿啰音，右肺更明显。

腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。

肝脏肋下未触及。

脾脏肋下未触及。

双肾未触及

双下肢轻度水肿。

-5-23医院查血：

PH7.PCO.5mmHgPOmmHg

血沉65.0mm/h

血钾6.30mmol/L

葡萄糖29.63mmol/L

1、如何诊断

2、下一步如何治疗

王建（医院老年病科主任医师）：咳嗽咳痰，黄白粘痰，量大，支持感染，心累气紧，尿少，疑似心功能不佳，加之有血糖增高，都是加重感染的原因。治疗肯定是以抗感染为主，因为此次心功能差，可能是感染诱发，而心衰本身又使感染难以治疗。所以高血糖，感染，心衰三者互为因果，相互促进。要阻断这个坏循环，必须找到启动因素和主要矛盾，就是肺部感染，所以治疗也以抗感染为主，兼顾心功能和血糖。欢迎补充。

西窗烛（医院大内科住院医师）回复王建：老年慢性，慢性病程，反复发作，以咳嗽咳痰为主要表现，此次加重伴心累3天入院，既往有高血压、糖尿病病史。查体：R23bpm，口唇发绀，颈静脉正常，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，右肺明显。心界扩大，律齐（我不明白这心律为啥是齐的），没闻及杂音。腹（-），下肢轻度水肿。辅助检查：血气提示II型呼衰、呼酸，电解质提示高钾，心电图提示房颤，胸部CT提示慢支炎肺气肿改变，右肺中叶、右肺下叶内基底段片状高密度影，考虑感染灶。下肢血管彩超提示血栓形成。综上，考虑诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心脏病（肺心功能失代偿期）II型呼吸衰竭慢性呼吸性酸中毒右心衰竭心房颤动心功能III级2、高血压3级很高危3、2型糖尿病4、电解质紊乱高钾血症5、下肢静脉血栓形成治疗：1、完善血常规肝肾功电解质凝血功能D二聚体心肌酶糖化血红蛋白以了解患者一般情况，完善血气分析以了解患者目前血气情况，完善BNP协助了解心衰程度，完善痰培养以选择敏感抗生素，完善心脏彩超以了解心脏结构和功能情况，完善肺功能检查，完善经食道心脏彩超检查以了解有无血栓。2、患者在院外已使用广谱青霉素加喹诺酮，患者医院时有无房颤没交待，因此我考虑患者发病时没房颤，治疗期间因为感染控制不佳、酸中毒、电解质紊乱等因素诱发快房颤，因此而转院。目前可更换抗生素为四代头孢，待痰培养结果出来后换用敏感抗生素，呼吸兴奋剂和、无创呼吸机辅助呼吸改善肺通气，调整口服降糖药为胰岛素（门冬＋甘精），暂时停美托洛尔，把硝苯地平改为长效的，胰糖对抗液降血钾，补钙减轻高钾对心肌的抑制，华法林和低分子肝素抗凝，维持电解质平衡、营养支持、营养心肌、保护胃粘膜、对症等处理。关于房颤，控制频率和预防栓塞（酌情使用西地兰），节律控制我觉得以后再说。右心衰一般在感染和肺功能改善后可以缓解，暂不利尿扩血管。

袁益明（医院老年病科主任医师）回复西窗烛：病人的房颤是阵发性的，未发作时听诊心律整齐。同意你关于发作诱因的分析。抗凝治疗华法令和低分子肝素可能仅需选择一种。

武云涛（医院老年病科主任医师）：诊断同意西烛窗的。治疗上1.要解决危及生命的高钾酸中毒，给胰岛素、碳酸氢钠、利尿药物；2.控制感染、控制血糖、血压稳定；降糖药建议用胰岛素。控制血压药物，因有房颤、心衰，用药以利尿、倍他乐克、ARB或ACEI类为主，在此基础加CCB.3估计是高凝患者，有房颤、下肢静脉血栓必须抗凝；4监测血气，如持续二氧化碳潴留，改善炎症后仍二氧化碳分压高可呼吸机临时帮助协助排出5.总之，需综合考虑病情，根据病人病情变化及相关化验检查随时调整治疗。这只是大的原则。

海阔天空L（医院老年病科主任医师）：同意西窗烛的诊治意见。下肢静脉血栓合并气促、紫绀、低氧血症、右肺中叶实变，需注意除外肺栓塞可能，可进一步完善肺动脉CT明确。高钾考虑与酸中毒有一定关系，但存在糖尿病，明显血糖升高，进一步看渗透压、肾功及尿酮体除外糖尿病高渗状态或酮症酸中毒或肾功能不全。

赵勇（医院城东急诊医学副主任医师）：老年患者，符合COPD病特征，本次再次感染伴血糖居高不下，见CT右肺大片实变影，除常见细菌感染外，有无真菌可能需考虑；右下肢小静脉有血栓，不除外患者合并肺小动脉血栓可能，建议增强肺CT排出；老年患者，有高血压糖尿病基础，考虑心功能、肾功不全存在，完善BNP、心彩超、肾功等；高血糖及PH低，需明确是否存在酮症或乳酸中毒。

菠卜（医院大内科主治医师）：咳嗽，咳大量痰，肺部湿罗音，右肺为著，提示肺感染。食欲差，尿少，双下肢水肿，肺部湿罗音，考虑心衰。治疗上需要抗感染，纠正心衰。根据痰培养调整抗生素，如痰减少可适当利尿，同时控制血糖及其他对症治疗。可结合中药活血化瘀，改善循环。完善肺ct，血浆d二聚体，心衰指标等检查。诊断慢性支气管炎急性发作，肺源性心脏病，心衰，高血压，糖尿病，电解质紊乱？酸中毒？

杨阳（医院呼吸内科主任医师）：回复菠卜：个人觉得不能排除冠心病以及肺栓塞，需要双源ct检查

doahero（辽宁省精神卫生中心大内科主治医师）：从心电图看：房颤偶发室早心肌缺血顺钟相转位右心室位面高电压肢体导联低电压提示病人有肺气肿，肺心病，冠心病从化验看：病人有酸中毒，高钾血症，高血糖，血气分析病人接近于2型呼吸衰竭，提示病人可能有肺内感染诱发的酮症酸中毒从肺CT看：病人存在肺内感染，而且不排除病人存在肺梗塞从症状体征看，病人存在双心病所致全心衰治疗上给予抗炎，化痰，解痉，降糖，抗凝，纠正酸中毒及高钾，吸氧，扩冠，强心，补液，降低心室率等等综合性治疗。

柳叶眉（医院大内科主治医师）：考虑肺部感染合并肺不张，呼吸衰竭，心功能不全，房颤，右下肢静脉血栓，高血钾，糖尿病未排酮症酸中毒完善血酮凝血功能血浆D二聚体BNP等检查予抗凝复率吸氧改善呼吸必要时机械通气治疗酸碱失衡高血钾心衰等并发症

陈静（医院老年病科副主任医师）：加强抗感染的基础上，积极处理高血钾，高血糖，纠正酸碱失恒

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