癌症患者静脉血栓栓塞的防治

癌症患者静脉血栓栓塞（VTE）风险会增加，VTE已成为癌症患者死亡的第二大原因。本文为版血栓形成和癌症的国际倡议（ITAC-CME）共识的更新，整理并发表于TheLancetOncology。其中括号内字母为证据级别，A-高，B-中等，C-低，D-极低；数字为推荐水平，1-强，2-弱，指南-最佳临床实践。

癌症患者VTE的治疗

1.初始治疗（抗凝前10天）

（1）癌症患者VTE推荐低分子肝素（LMWH）进行初始治疗，每日一次，或根据患者情况每日两次，与普通肝素相比，其使用更方便（1B）。

（2）不能应用LMWH，可以磺达肝癸钠、普通肝素替代治疗。与普通肝素相比，磺达肝癸钠使用更方便（2D）。

（3）确诊VTE的个别患者可根据具体情况选择溶栓治疗，应格外注意除外溶栓禁忌证，主要指出血风险，如脑转移。专家推荐溶栓应在护理中心进行（指南，基于溶栓证据质量不足且出血风险高）。

（4）存在抗凝禁忌证或最佳抗凝治疗后肺栓塞复发，可考虑使用下腔静脉滤器。推荐定期评估抗凝风险，安全情况下应进行抗凝治疗（指南，基于滤器证据质量不足，获益存在不确定性）。

2.早期治疗（10天到3月）和长期治疗（大于3月）

（1）早期抗栓治疗，建议应用LMWH至少3个月，优于维生素K拮抗剂（VKA）（1A），但每日皮下注射对患者来说可能是一个负担。

（2）未接受系统抗癌治疗的稳定期癌症患者可应用VKA，当VKA不可得时，可考虑直接口服抗凝剂（指南）。

（3）3到6个月以后，应根据获益风险比、耐受性、药物可获得性、病人意愿及癌症活动情况个体化决定是否继续抗凝治疗（LMWH、VKA或直接口服抗凝剂）（指南，缺乏数据）。

3.接受抗凝治疗的复发性VTE的治疗

当VTE复发时，可根据患者具体情况选择治疗方案。

（1）对于使用LMWH复发的患者，可通过增加LMWH剂量20%～25%治疗。

（2）对于使用VKA治疗的患者，可换成LMWH治疗。

（3）若无禁忌证，推荐在抗凝治疗基础上加用下腔静脉滤器（指南，证据不足，获益存在不确定性）。

4.导管相关性血栓的治疗

（1）有症状性的导管相关性血栓，推荐LMWH治疗至少3个月。

（2）若在严密监控下中心静脉导管功能良好、定位良好且没有感染，可予以保留。

癌症患者VTE的预防

1.外科患者的VTE的预防

（1）即将接受手术的癌症患者，术前12～2h采取药物预防措施，并持续至少7～10天。术后患者推荐应用最高预防剂量LMWH，1次/天,或普通肝素（UFH），3次/天。LMWH使用更方便（1A）。

（2）没有足够证据证明磺达肝癸钠可作为LMWH替代物预防术后VTE（2C）。

（3）接受腹部大手术的癌症患者，若存在高VTE风险和低出血风险，推荐LMWH血栓预防措施延长至4周。需长期注射LMWH（1B）。

（4）接受大型腹腔镜手术的癌症患者，若存在高VTE风险和低出血风险，推荐LMWH血栓预防措施延长至4周。需每日注射LMWH。在一些国家，LMWH的价格可能会影响治疗的选择（2C）。

（5）除非存在药物抗凝禁忌，不推荐机械方法作为单独血栓预防措施（2B）。

（6）不推荐下腔静脉滤器作为常规预防措施（1A）。

2.内科患者的VTE预防

（1）对于进行内科治疗而活动减少的住院癌症患者，推荐LMWH、UFH或磺达肝癸钠皮下注射预防VTE。不推荐直接口服抗凝剂做为常规预防性抗凝措施（1B）。在一些国家，LMWH、UFH或磺达肝素的价格会影响治疗的选择。

（2）对于接受全身抗肿瘤治疗的癌症患者，不常规推荐LMWH、VKA或直接口服抗凝剂进行一级预防（1B）。

（3）进行全身抗肿瘤治疗的局部晚期或转移性胰腺癌（1B）或肺癌（2C）患者，若出血风险低，以LMWH作为一级药物预防措施。

（4）对于进行沙利度胺、来那度胺联合类固醇或其他系统抗癌治疗，或采用两种方法治疗的患者，推荐一级药物预防措施（1A）。推荐以低剂量或治疗剂量的VKA、预防剂量LMWH、或低剂量阿司匹林预防VTE（2C）。

3.导管相关性血栓的预防

对于置入导管的癌症患者，不推荐常规血栓预防措施。

深静脉血栓高危评分

1.临床参数

包括：恶性肿瘤特征（部位、组织学类型、阶段）、需要手术或住院，或两者。中心静脉导管使用、全身抗癌治疗（包括化疗和治疗免疫调节药物或促红细胞生成剂）。

个体特征：年龄、体重、合并症、败血症。

2.生物标志物

包括：血液计数参数（即嗜中性粒细胞，血小板）、血液凝固活化标志物（可溶性P-选择素）、D二聚体、微粒相关组织因子（MP-TF）活性。

3.Khorana评分

癌症部位、血小板计数、血红蛋白或促红细胞生成剂的使用，或两者。白细胞计数和BMI。

4.维也纳CATS评分

即Khorana风险评分扩展，包括两个额外的生物标志物D-二聚体和可溶性P-选择素。

5.ROTECHT得分

即Khorana风险评分的扩展，包括铂类和吉西他滨的化疗对预测变量的影响。