西京医院产科病例分享十三妊娠合

病例摘要

患者女，32岁，已婚育龄女性。

　　　　　　

停经35+5周，右下肢肿3天

现病史

患者既往月经不规律，经期5天，周期28天-6月，年03月05日于我院行胚胎移植术，术后14天测血HCG阳性，诊断早孕，术后30天超声提示宫内可见4个孕囊，遂行减胎术，术后复查宫内可见2个孕囊。早孕反应明显，早孕期无感冒、毒物、药物、放射线接触史，无腹痛、阴道流血史。孕4月始觉胎动，于我院定期做正规产检。3天前无明显诱因出现右下肢肿胀，就诊于我院，门诊行双下肢血管超声提示：右侧股浅静脉局限性附壁血栓形成（质地稀疏、似有向心性移动），门诊以“1.孕35+5周1/0ROA/LScA；2.双胎；3.右侧股浅静脉血栓；4.胚胎移植术后”收住。

既往史无特殊。

个人史

生于辽宁省，久居本地，无吸烟、饮酒史，月经史：初潮17岁，5天/28天-6月，-02-28，22岁结婚，配偶体健，妊娠1次，生产0次，无流产、早产、手术产、死产史。

入院查体

生命体征平稳，心肺未闻及异常，腹膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，右下肢轻度肿胀，压痛阳性。专科查体：宫高42cm，腹围cm，胎方位ROA/LScA，胎心音/次/分，无宫缩，先露部衔接：浮；宫颈管未展平；宫口未开。骨盆外测量：23-26-20-8.5cm。

辅助检查

　　　　　　

1血凝全套（-11-03医院）：

凝血酶原时间：9.5s；活化部分凝血活酶时间：24.4s；纤维蛋白原含量5.26g/L；凝血酶时间：17.5s；D-二聚体：3.14mg/L；纤维蛋白原讲解产物（血浆）：8.25μg/mL；凝血酶原活动度：.20%；PT国际标准化比值：0.83。

2产科B超（-10-29医院）：

宫内见双胎影像。胎儿1：ROA，双顶径8.4cm，腹经8.2×9.1cm，股骨长6.1cm。胎心搏动规律，bpm。胎盘位于子宫前壁，功能Ⅱ级，厚度1.7cm；胎儿2：LScA，双顶径8.4cm，腹经8.7×9.1cm，股骨长6.3cm。胎心搏动规律，bpm。胎盘位于子宫右侧壁，功能Ⅱ级，厚度1.9cm。羊水指数19.7。羊水内见束状分隔。

提示：双胎，ROA/LScA，均存活。胎盘功能Ⅱ级；羊水适量。

3双下肢血管超声（-11-04医院）：

右侧股浅静脉局限性附壁血栓形成（质地稀疏、似有向心性移动）；右侧腘静脉血流极缓慢；双侧肌静脉内径增宽，血流速度减低；彩色及频谱多普勒示：右侧股总、左侧股深、双侧股浅、腘静脉血流速度减低；右侧胫后、胫浅动脉频谱形态异常，舒末波峰消失；右侧股总、股深动脉频谱形态正常，舒末波峰减低。余上述动、静脉血管二维、彩色血流、静脉瓣功能及频谱形态未见异常。

诊疗经过

入院第1日

徐佳住院总医师：

患者停经35+5周，右下肢肿3天，查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常，腹膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，右下肢轻度肿胀，压痛阳性。专科查体：宫高42cm，腹围cm，胎方位ROA/LScA，胎心音/次/分，无宫缩，先露部衔接：浮；宫颈管未展平；宫口未开。骨盆外测量：23-26-20-8.5cm。辅助检查：

1.产科B超（-10-29医院）：宫内见双胎影像。胎儿1：ROA，双顶径8.4cm，腹经8.2×9.1cm，股骨长6.1cm。胎心搏动规律，bpm。胎盘位于子宫前壁，功能Ⅱ级，厚度1.7cm；胎儿2：LScA，双顶径8.4cm，腹经8.7×9.1cm，股骨长6.3cm。胎心搏动规律，bpm。胎盘位于子宫右侧壁，功能Ⅱ级，厚度1.9cm。羊水指数19.7。羊水内见束状分隔。提示：双胎，ROA/LScA，均存活。胎盘功能Ⅱ级；羊水适量。2.双下肢血管超声（-11-04医院）：右侧股浅静脉局限性附壁血栓形成（质地稀疏、似有向心性移动）；右侧腘静脉血流极缓慢；双侧肌静脉内径增宽，血流速度减低；彩色及频谱多普勒示：右侧股总、左侧股深、双侧股浅、腘静脉血流速度减低；右侧胫后、胫浅动脉频谱形态异常，舒末波峰消失；右侧股总、股深动脉频谱形态正常，舒末波峰减低。余上述动、静脉血管二维、彩色血流、静脉瓣功能及频谱形态未见异常。

初步诊断：1.孕35+5周1/0ROA/LScA；2.双胎；3.右侧股浅静脉血栓；4.胚胎移植术后。

姚念玲主治医师：

根据患者病史，体征及辅助检查目前诊断明确，血栓有脱落可能，有发生肺栓塞可能，予以右下肢制动，请血管外科紧急会诊。

血管外科会诊意见：患者股静脉附壁血栓并脱落几率较大，随时可能导致致死性肺栓塞发生，需立即行下腔静脉滤网植入术，但患者妊娠后期，超声显示下腔静脉不清楚，故超声引导下行滤网植入术有可能失败。建议：患肢绝对制动，告知患者血栓脱落风险；建议行下腔静脉滤网植入术；必要时请介入科会诊；告知出血风险后，可予低分子肝素0.1,ml/10kg、皮下注射、1/12h抗凝治疗；随诊。

介入科会诊：患者股静脉附壁血栓并脱落几率较大，随时可能导致致死性肺栓塞发生，需立即行下腔静脉滤网植入术，但患者妊娠后期，术中射线及造影剂对胎儿有影响。建议：患肢绝对制动，告知患者血栓脱落风险；建议行下腔静脉滤网植入术；必要时请介入科会诊；告知出血风险后，可予低分子肝素0.1,ml/10kg、皮下注射、1/12h抗凝治疗；随诊。

刘朵朵、陈必良主任医师：

现患者诊断明确，下肢血栓脱落有发生致死性肺栓塞可能，向患者及家属告知病情及相关风险后患者及家属要求性介入引导下下腔静脉滤网植入术。

于入院当日14:00于介入科行下腔静脉滤网植入术后，手术过程顺利，安返病房，于左下肢制动8小时，行胎心监测为反应型。术后予以低分子肝素钠注射液4U皮下注射1次/12小时。

入院第2日

刘朵朵副主任医师：

孕35+6周，一般状态良好，偶有腹部紧缩感，无其他特殊不适主诉，精神可，夜休可。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常，腹膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，右下肢轻度肿胀，压痛阳性。NST：规律宫缩，间隔10分钟，宫腔压力。向患者及家属交代病情及相关风险后患者及家属要求终止妊娠，要求剖宫产。遂急诊行子宫下段剖宫产术。手术过程顺利，术中出血ml，大男g，小男2g。

术后出血不多，于术后12小时起使用低分子肝素钠4U皮下注射1次/12小时。于术后第3天起停用低分子肝素钠，口服阿哌沙班片2.5mg2次/日。

最后诊断：

1.孕35+6周1/2ROA/LSA早产剖宫产；

2.双胎；

3.右侧股浅静脉血栓；

4.胚胎移植术后。

5.早产儿（大）

6.早产儿（小）

围生期下肢静脉血栓

妊娠期静脉血栓的发生风险为同龄非孕妇女的5倍，并贯穿于整个孕期，但是约50%的病例发生在怀孕的前20周。产褥期是静脉血栓发生的另一个高峰，风险是非孕妇女的20倍，且80%发生于产后3周内。围生期静脉血栓栓塞症高发的原因主要与血液高凝状态有关。

特点：1）妊娠期妇女发生VTE时，临床表现与普通患者类似，都可能出现患肢肿胀、疼痛和压痛、浅静脉曲张，严重时甚至出现股青肿和股白肿。2）围生期的VTE确诊率明显低于普通患者。其原因为下肢静脉血栓及肺栓塞的临床症状如小腿部肿胀、心悸、气促、呼吸困难在正常孕妇中也经常存在，因此往往被忽视。3）处于妊娠期的妇女，检查、治疗手段也存在诸多限制。4）轻视、忽视甚至误诊的结果，严重威胁着母婴安全。

辅助检查：1）D-二聚体：妊娠期（尤其是孕晚期）可出现生理性增高，阳性意义不大。2）超声检查：创伤小，无致畸风险，为下肢静脉血栓首选检查方法。3）超声心动图，尤其是经食道超声心动图对严重PE的敏感性及特异性均较高。4）CT肺动脉造影（CTPA）：因放射线的致畸风险，必须限制使用。5）肺动脉MRA：显影效果不如CTPA，但理论上对胎儿影响较小。

治疗：

1）抗凝：抗凝治疗：肝素（UFH）及低分子肝素（LMWH）均已被证实不通过胎盘，在乳汁中也未发现，对胎儿及婴儿均安全。华法林（香豆素类药物）因可通过胎盘，且存在明确致畸风险（尤其是孕早期），故应禁用于妊娠期，但可安全应用于哺乳期。

2）溶栓：虽已证实尿激酶、链激酶、rt-PA等常用溶栓药物基本不通过胎盘，但因存在较高出血风险，除非发生大面积PE，否则不建议常规应用。

3）下腔静脉滤器（IVCF）：本身对血栓无治疗作用，有助防范致死性PE。但因为严格的抗凝治疗即可有效降低PE发生率，以及孕期或长期放置IVCF可能出现的并发症（致畸、滤器变形移位等），并不主张常规放置。孕晚期发生DVT，抗凝治疗疗程不足者，抗凝期间仍出现肺栓塞，可考虑于在产前放置临时性下腔静脉滤器，PE发生风险减低后再取出滤器，可降低孕产妇肺栓塞的死亡率。

经验教训

该患者青年女性，胚胎移植术前后使用激素类药物，双胎子宫较大，长期压迫下腔静脉致双下肢血液回流缓慢，妊娠期血液凝固性高等均为该患者发生下肢静脉血栓的高危因素。

超声为诊断妊娠期下肢静脉血栓的首选方式，创伤小，方便。围手术期使用低分子肝素较其他抗凝药物如华法林对手术出血影响较小，该患者术中及术后出血均为正常量，且使用低分子肝素钠期间大多数患者无需监测凝血功能。

该患者下肢静脉血栓发现及时，处置及时，患者未发生致死性肺栓塞。

　　　　　　







































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