脑出血后静脉血栓预防用药需要注意什么

脑出血（ICH）是一种病死率和致残率均很高的急性脑血管病，占所有卒中的10%～30%。临床上，脑出血患者很容易并发静脉血栓栓塞（VTE），VTE是指血液在静脉内的异常凝固，造成管腔部分或完全阻塞，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。卒中后2周内是VTE形成的高危时期。

那么临床工作中如何鉴别VET高危患者呢？又有哪些可用的预防措施？今天我们就一起来总结一下。

危险因素

1.个体因素：患者自身因素主要包括年龄、性别、体型及相关内外科病史。高龄、女性、肥胖等均增加VTE的发生风险。

2.脑出血相关因素

（1）脑出血患者早期为防止出血加重常需卧床休息和限制活动，导致血液淤滞。

（2）脑出血者常伴有不同程度的肢体偏瘫、肌力下降，下肢静脉血由于失去肌肉泵的挤压作用，造成血流缓慢，血液淤积。

（3）瘫痪侧下肢静脉穿刺可导致患侧下肢静脉壁机械性和化学性损伤。

（4）脑出血患者早期使用脱水剂、止血和抑制纤溶等药物使患者血液处于相对高凝状态。

ICH合并VTE的预防

1.物理预防

物理预防的主要作用在于重建瘫痪侧肢体肌肉泵的作用，促进血液回流，避免静脉血液淤积。鼓励患者早期进行下肢肌肉主动收缩，适时对肌肉进行被动挤压按摩等均有益。

主要方式包括：功能性电刺激（FES）、间歇充气加压装置（IPC）、弹力袜以及梯度压力袜（GCS）。其中FES因可引起疼痛和皮肤破损等，患者耐受性差，已很少使用；IPC和GCS则成为目前首选的机械治疗措施。

IPC的机制为按预先设定的周期形成循环压力，泵空深静脉血液，促进下肢血液回流，从而减少血液淤滞。GCS的机制为对肢体形成持续压力，压缩静脉而直接减少血液淤积。

AHA/ASA脑出血治疗指南提示脑出血后尽早使用IPC可有效预防VTE形成。而年AHA/ASA自发性脑出血最新诊疗指南中指出加压性弹力袜对减少DVT或改善预后无益（III类推荐，A级证据；较上一版指南有修订）。

物理方法主要用于高危出血患者，或与药物联合应用。但在下列情况下禁用：充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；临床证实已存在下肢DVT、血栓性静脉炎或PE；存在下肢局部皮肤异常（如皮炎、坏疽、皮肤破损等）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管疾病、腿部严重畸形。

2.药物预防

通过早期使用抗凝药物改善脑出血患者血液高凝状态。有学者认为虽然VTE具有潜在致死风险，但应用抗凝药预防VTE可能会导致颅内血肿扩大而加重病情，因此临床上对于脑出血患者VTE的药物预防一直未达成共识。

药物预防安全性：目前许多临床试验显示，脑出血24~48h后使用低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）预防DVT和PE均安全有效，并不会增高出血和血肿扩大风险。

药物的选择：

目前临床研究显示，LMWH预防缺血性卒中后VTE的效果优于UFH，且出血并发症更少。不过，在脑出血患者中研究资料甚少。与UFH相比，LMWH具有生物利用度高、血浆半衰期长、出血倾向较低和不必常规监测等优点，可作为VTE预防的首选药物。

药物预防首次使用时机：

有关脑出血患者VTE预防的抗凝药使用时机尚无明确定论。影像学研究表明，18%~38%的脑出血患者血肿扩大发生于发病3h内，70%发生于24h内，极少发生于24h后。同时，在没有任何预防措施的情况下，发病后2~7d是脑出血患者发生VTE的高峰时期。因此，脑出血患者在24~48h内经CT扫描确认血肿未扩大的情况下可以开始应用LMWH预防VTE可能是安全有效的。

药物预防剂量：

1.大剂量UFH（≥IU/d）可显著降低DVT和PE的发生率，但有颅内出血风险；

2.小剂量UFH（IU/d）可降低DVT发生率，但对预防PE和出血风险无影响；

3.大剂量LMWH（≥IU/d）可显著降低DVT和PE风险，但也会增高颅内和全身性出血风险；

4.小剂量LMWH（IU/d）不仅可预防DVT和PE，而且不会增高出血风险。

药物预防疗程:

对于脑出血患者VTE预防中肝素使用剂量和疗程尚无明确临床研究资料可供参考。通常患者使用LMWH的抗凝预防时间为7~10d，高危患者可延长至30d左右。对于脑出血患者，则应根据患者瘫痪程度和恢复情况来进一步确定抗凝治疗方案。

目前，有关脑出血患者VTE的预防和治疗的争论仍在持续，但我们相信，随着临床试验的进展和完善，可进一步对当前治疗的可行性和科学性做出评价。