D二聚体检测在肿瘤患者中的应用
2018-2-24 来源：本站原创 浏览次数：次D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子Ⅷ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是特异性纤溶过程标志物，其增高可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。
D-二聚体的检测在肿瘤患者中具有重要意义，详见下述。
如何根据D-二聚体水平判断是否合并肺栓塞？
肺栓塞是肿瘤病人合并血栓性疾病中的重症，如栓塞面积大，短时间内可导致死亡。其中最常见的肺栓子为血栓，恶性肿瘤患者也可见癌栓子。
临床研究发现，相较于炎症、绝对卧床、D-二聚体升高、静脉血栓、近期性外科手术或有创伤史等传统认为的肺栓塞高危因素，恶性肿瘤病史是肺栓子残留的唯一危险因素。
Ｒobert－Ebadi等认为，对于Wells评分为中低风险的患者，如果D-二聚体处于正常范围，则可以排除肺栓塞。
对于高风险的患者，如果D-二聚体超过正常范围，则必须行肺动脉造影以明确诊断。
目前D-二聚体作为肺血栓栓塞第一步筛查手段已得到国际公认。
Maestre等的研究显示，在癌症患者中，血浆D-二聚体水平不能预测致命性肺栓塞。
肿瘤病人D-二聚体与深静脉血栓的关系？
肿瘤患者常有外科手术史、长期卧床、留置导尿管、化疗、使用促红细胞生成素、新靶向治疗(如抗肿瘤血管生成药物)、PICC管或深静脉管的留置等发生血栓的危险因素。
发生深静脉血栓（VTE）者被认为是恶性肿瘤的高风险人群。
研究证明,静脉血栓形成后D-二聚体水平与对照组相比升高了近8倍,并在发病后第1～2周期间降至初始值的1/4,其峰浓度与血栓形成的程度相对应。血栓事件发生后,D-二聚体水平在15～20d内恢复到正常,有研究指出,在症状出现的11d内测定D-二聚体更有诊断价值。
研究发现，发生VTE且血浆D-二聚体＞3.8μg/ml的患者中有58%的患者日后确诊癌症。
如临床上使用贝伐单抗治疗脑胶质瘤的患者容易发生VTE，若将D-二聚体预测VTE的临界值定在0．mg/L，则可以先于临床症状出现前4周发现，其敏感度和特异性分别为89%和89%。
对中国人群的研究显示，有7.1%的卵巢上皮癌患者发生静脉血栓，而D-二聚体＞μg/L是发生VTE的独立危险因素。
D-D阴性的恶性肿瘤患者VTE的发生几率较低，可作为排除DVT存在的一个依据。
肿瘤患者D-二聚体升高与脑卒中的关系？
对癌症进展期并发脑卒中的患者的研究显示，该类患者发生脑卒中的高危因素比没有肿瘤的脑卒中患者少，却有更高的C-反应蛋白和D-二聚体，MＲI弥散加权成像也显示出更广泛的病灶。
D－二聚体和CA、CA的升高可作为癌症患者发生脑卒中的标志。
D-二聚体升高可以鉴别良恶性肿瘤？
单因素和多因素模型分析均支持D-二聚体作为高分化脂肪肉瘤的独立危险因素。
Amirkhosravi等对卵巢肿瘤患者的前瞻性研究发现单独运用D－二聚体有助于鉴别肿瘤的良恶性，而联合应用CA时效果更佳。
（不同观点）Durczynski等却称外周血的D－二聚体无助于区别良恶性肿瘤，只有门脉血具有鉴别意义。
Worasethsin等则将D-二聚体临界值定于在ng/ml，用以检验附件肿瘤的良恶性，结果其敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为91.8%、71.9%、58.9%和95.2%，优于CA(临界值为65U/ml)的75.4%、73%、59.7%和84.8%。
D-二聚体在肿瘤分期中的应用
肿瘤分期与癌细胞转移密切相关，而纤维蛋白沉积和细胞外基质的重塑是在肿瘤转移重要的早期步骤，因而作为血管内纤维蛋白形成和降解指标的D-二聚体具有提示肿瘤分期程度的理论基础。
Liu等发现胃癌发生腹膜转移者其D-二聚体为2.2±1.51μg/ml，而无腹膜转移者为1.01±0.79μg/ml，两者差异有统计学意义。
在淋巴结转移方面，Chen等发现非小细胞肺癌淋巴结转移者的D-二聚体水平高于良性肺肿瘤和原位癌，认为当D-二聚体＞0.mg/L时提示恶性淋巴结受累。
在血行转移方面，Mego等对例首次接受外科治疗的原发性乳腺癌患者进行的前瞻性研究，其中27.6%的患者发现了循环癌细胞，这部分患者的D-二聚体显著高于没发现CTCs的患者，并认为D-二聚体和CTCs可激活肿瘤早期转移程序中的凝血级联，提示D-二聚体可作为无临床症状的血行转移的检测指标。
在远处转移方面，发生远处转移的胃癌患者D－二聚体水平显著升高，在D-二聚体升高的患者中发生远程转移的时间也比D-二聚体正常的患者早，当D-二聚体的临界值设置为1.5mg/ml时，其判断远处转移的特异性和敏感度分别为86.6%和61.9%。
在肿瘤负荷方面，Tellioglu等发现直肠癌肝转移灶的大小、数量与D-二聚体水平呈正相关，当D-二聚体＜0.5μg/ml时有2.6±0.1个转移灶，当D-二聚体＞0.5μg/ml时有3.5±0.2个转移灶，说明D-二聚体反应肝肿瘤负荷。
血浆D-二聚体水平与结直肠癌Dukes分期呈正相关。
D-二聚体水平与宫颈癌FIGO分期呈正相关。
D-二聚体可以评估手术疗效？
D-二聚体可用于术前判断根治术预后的重要指标，特别是联合运用CEA的时候。
Durczynski等对胰头癌的研究表明，若把D-二聚体升高至.8μg/L作为不可手术切除的指标，则其预判的敏感度和特异性分别为86.6%和80%。
D-二聚体可以评价化疗疗效？
多因素分析发现小细胞肺癌患者化疗后D-二聚体升高是无进展生存期和总生存期的独立危险因素。
Tanriverdi发现若把化疗前D-二聚体＞ng/ml作为预测发生血小板抑制的指标，其敏感度、特异性、正似然率和负似然率分别为91.4%、89.7%、3.64和0.24，说明化疗前D-二聚体可用于预判化疗后血小板抑制。
还可用于估计贝伐单抗治疗吉西他滨耐药的转移性胰腺腺癌毒性不良反应的大小。
D-二聚体在输血中的应用
输血促进肿瘤患者高凝状态或纤溶亢进的发展。红细胞输注２Ｕ以上以及多次输血的患者，输血后血浆Ｄ-二聚体含量明显增加，提示红细胞输注量与输血次数还是DIC发生、发展的危险因素。可作为输血前后评估的循证依据。
D-二聚体对肿瘤患者预后的判断？
研究证实,D-二聚体的水平与肿瘤负荷、疾病分期、转移灶数目相关,在转移性结直肠癌中,D-二聚体是比CEA更有力的总生存率的预测指标。
Batschauer等通过对32例可手术的激素受体阴性的乳腺癌患者研究发现术后1年死亡患者的D-二聚体水平明显高于术后1年存活的患者，并且D-二聚体是肿瘤淋巴侵袭及肿瘤早期转移的重要标志，因此D-二聚体可能成为此类患者预后的预测因子。
StenderMT等对没有发生静脉栓塞的例结直肠癌患者1年的存活率研究，发现总的存活率为87.3%，D-二聚体升高组存活率为78.1%，D-二聚体未升高组存活率93.6%，D-二聚体升高预示患者预后差。
AltiayG等对60例非小细胞肺癌及18例小细胞肺癌患者研究显示：所有患者总的存活时间为d，低D-二聚体水平及高D-二聚体水平患者存活时间分别为d及d，且患者对化疗的反应与D-二聚体水平有明显的相关性，D-二聚体可有效的预测患者存活率及对治疗的应答。
D-二聚体与DIC的关系
D-二聚体是DIC形成早期的特异性分子标志物[。血浆D-二聚体含量增高即表明体内继发性纤溶活性增强。
D-二聚体可作为血栓形成的指标之一。
对DIC患者进行血小板、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物(FDP)和D-二聚体测定,其中只有D-二聚体能正确反映体内凝血酶和纤溶酶活性,FDP测定虽较敏感,但作为纤维蛋白原及纤维蛋白的降解产物,对原发性及继发性纤溶无鉴别意义。
D-二聚体检测中的注意事项
D-二聚体的检测值受多重因素的影响，如离心时间、检测技术方法、不同品牌的试剂盒等因素均会对结果数值产生影响。
血液样本来源可影响阳性检出率。有报道显示在66.67%的胰腺癌患者中外周血被检测到D-二聚体升高，然而所有被调查对象的门脉血中都被检测到D-二聚体升高，这意味着门脉血样本比外周血样本具有更高的敏感度。
老年恶性肿瘤患者单独使用D-二聚体无意义，必须联合纤维蛋白原使用才有临床意义。
联合运用可增加D-二聚体的使用价值.
影响D-二聚体水平的非病理性因素：
①年龄：D-二聚体水平随年龄增长而增高，诊断血栓性疾病的特异性随着年龄的增长而减少。对于年龄＞80岁的患者，有建议表示D-二聚体的应用几乎没有临床价值。
②妊娠：妇女妊娠时由于凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ等凝血因子增加，血液系统处于高凝状态，血浆D-二聚体水平也会升高，并随着孕期的增加而升高。并且直到产后至少1个月才能恢复正常。
另外，吸烟、功能障碍、种族（尤其是黑色人种）、手术后等因素均可能导致D-二聚体升高
D-二聚体升高需要抗凝治疗吗?
高危患者发生静脉血栓栓塞的可能大，能通过抗凝治疗受益，而常规抗凝治疗甚至可能是不宜用于低患静脉血栓栓塞风险的患者，因为相关的出血风险高。
对恶性肿瘤患者D-二聚体水平进行评估能对恶性肿瘤患者的抗凝治疗提供一定的参考，对于改善患者预后，减少出血风险具有积极意义。然而预防血栓治疗及抗凝药物的剂量还需进行更多的双盲研究确定。
恶性肿瘤患者静脉血栓形成由多因素决定，D-二聚体只是其中一个独立预测因素，对于患者是否抗凝治疗，还需考虑其他因素。
老年患者D-二聚体升高还要注意其他因素
随着年龄的增加，老年患者的血浆D-二聚体水平也随之升高。（机制：随着年龄的增长，老年患者肺部感染性疾病、心脑血管疾病及糖尿病等的发病率随之增高，在这些疾病的发生发展过程中都存在共同的病理生理改变，即内皮细胞功能障碍，损伤的血管内皮细胞不能维持循环系统中凝血与抗凝血功能的平衡，使原本就处于血液高凝状态的老年患者易发生血栓性疾病，从而引起老年患者血浆D-二聚体水平随年龄增长而升高。）
老年患者存在急性炎症反应时其血浆D-二聚体水平常会升高，提示存在急性炎症反应的老年患者易有血栓形成倾向。
血浆D-二聚体水平升高可见于老年2型糖尿病患者中，提示存在2型糖尿病的老年患者易有血栓形成的倾向。
高龄，存在2型糖尿病、恶性肿瘤和（或）急性炎症状态是引起老年患者血浆D-二聚体水平升高的重要因素，当老年患者存在上述情况时应当检测血浆D-二聚体，以便早期识别患者体内是否存在血栓，并提示临床医生尽早给予抗凝治疗。
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