安徽下肢深静脉血栓普佑克溶栓
2018-3-28 来源：本站原创 浏览次数：次转天士力安徽健康论坛
医院介入科
田世江陈品袁德鹏
病例摘要：
1、患者高某某，男，47岁；右踝外伤后3月余。
2、系“右下肢疼痛肿胀1月余，加重半月余”，于年3月14日入院。患者3月前因不慎摔伤致右侧巨骨骨折，当时予以石膏外固定，恢复可。一月前，出现右足及右小腿肿胀，当时未予以重视，此后症状逐渐加重，近半月余，患者右下肢肿胀明显加重，休息后不能缓解，医院治疗，B超示右下肢深静脉血栓形成，遂转诊入住我科，我科以“右下肢深静脉血栓形成”收治。病程中患者无头痛头晕，无咳、痰、喘、发热；无胸痛、胸闷；食、纳、睡眠及二便尚可。
3、查体：BP/70mmHg，T36.3℃，R18次/分；HR78次/分；扶入病房，卧位，查体合作，对答切题；神清，精神可；皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及；颈软，气管居中；胸廓无畸形；两下肺呼吸音粗，未及明显啰音；心脏各瓣膜区未及病理性杂音；腹膨隆；肝脾肋下未及，腹水征（-）；NS（-）。
4、专科检查：右下肢浅表静脉无迂曲，皮肤无破溃。皮温尚可，右侧腹股沟区无压痛，右下肢重度凹陷性浮肿，Homans征（+）；左下肢无肿胀；右侧股动脉搏动可及，足背动脉搏动减弱，左侧股动脉及足背动脉搏动正常。
5、辅检：
1）.03.10外院CT:右侧跟骨骨折（陈旧性）
2）.03.14外院B超：右下肢深静脉血栓形成
3）.03.14血凝检验：D-二聚体为3.85ug/ml。
6、诊疗计划：
1)予以卧床，右下肢抬高；抗凝、祛聚、活血化瘀等处理。
2）告知家属：患者右下肢股静脉及小腿深静脉血栓形成，血栓密实，皮肤张力较高，髂静脉尚通畅。故有血栓发展、蔓延、脱落导致致死性肺动脉栓塞发生可能。即使肢体肿胀减轻，也可后遗下肢深静脉血栓形成后综合征。
7、治疗方案：
1）“下腔静脉滤器植入+静脉溶栓”：可最大程度清除血栓（由于病程较长，部分血栓机化，故不能完全彻底溶解血栓），并预防血栓脱落致肺动脉栓塞，减轻下肢深静脉血栓形成后综合征；但费用较高，可能存在溶栓并发症。
2）“下腔静脉滤器植入+抗凝、活血化瘀治疗”：可预防深静脉血栓脱落致肺动脉栓塞，可避免溶栓相关并发症，但不能最大程度清除血栓；
3）“保守治疗（抗凝、活血化瘀）”：经济、费用低，但不能有效清除血栓，后遗症较重，且不能预防肺动脉栓塞，住院期间有肺动脉栓塞、死亡可能。
将以上三种方案详细告知家属，嘱家属慎重商议后决定。执行医嘱。
8、治疗过程：
1）于年3月16日予以“下腔静脉滤器植入+静脉溶栓”治疗方案，最大程度清除血栓，并预防血栓脱落致肺动脉栓塞，减轻下肢深静脉血栓形成后综合征。
于年3月16日开始至年3月21日，给予“注射用尿激酶（10万单位/支）×3支（30万单位）+生理盐水48ml”经微量泵入，16ml/小时，连续用药6天，合计万单位。
2）复查凝血功能安全，患者无出血倾向，然而血凝检验：D-二聚体为7.82ug/ml。下肢肿胀及张力明显减轻。复查造影：右侧小腿部分深静脉开通，侧枝循环建立，但股静脉未开通。考虑患者DVT形成时间较长，难以彻底溶解血栓。已将造影情况告知家属。患者下肢仍有肿胀，血栓时间较长，尿激酶难以溶解。
3）可考虑应用第三代溶栓剂注射用重组人尿激酶原（普佑克），增强溶栓疗效。但费用较贵，经患者家属同意，可予以溶栓三天后，观察病情。
故从年3月22日下午予以“注射用人重组尿激酶原10mg（2支）+生理盐水48ml”经微量泵入，12ml/小时，连续给药三天，合计30mg（6支）。
4）溶栓3天后复查造影于普放室行下肢深静脉造影：经右侧足背静脉注入碘佛醇30ml，摄片示：右侧小腿深静脉大部分开通，可见大量侧枝循环建立。右侧股静脉未见显影。右侧髂静脉通过大、小隐静脉显影，血流通畅。与前次造影比较，右侧小腿静脉开通明显增多，侧枝循环建立增多。年3月27日血凝检验：D-二聚体为2.08ug/ml，较尿激酶溶栓明显降低。患者右肢明显消肿，活动无不适。出院后继续华法林抗凝，复查INR值均达标。
9、影像学资料：
1）溶栓前:
2）入院血凝检验报告单:
3）尿激酶溶栓后:
4）尿激酶溶栓后血凝检验报告单:
5）普佑克溶栓后:
6)普佑克溶栓后血凝检验报告单:
10、病例讨论与总结：
该患者因右踝外伤后3月余。系“右下肢疼痛肿胀1月余，加重半月余”入院，下肢深静脉造影：右下肢深静脉血栓形成。入院后完善相关检查，为防止栓子脱落，在无明显介入手术禁忌症下于在DSA室行“经皮下腔静脉造影+滤器植入术”。考虑患者DVT形成时间较长，下肢仍有肿胀，难以彻底溶解血栓，加上血栓时间较长，尿激酶难以溶解。遂应用注射用重组人尿激酶原（普佑克），增强溶栓疗效。溶栓3日后，患肢逐渐消肿；溶栓期间密切观察病情变化，无出血等副作用发生。经过积极治疗，患者病情明显好转，下肢肿胀明显减轻，无肺栓塞发生。复查下肢静脉彩超结果：右侧小腿深静脉大部分开通，可见大量侧枝循环建立。右侧股静脉未见显影。右侧髂静脉通过大、小隐静脉显影，血流通畅。与前次造影比较，右侧小腿静脉开通明显增多，侧枝循环建立增多。D-二聚体降为2.08ug/ml，较使用尿激酶溶栓后明显降低。如行患肢远端静脉输入普佑克或导管内普佑克溶栓治疗，效果是否会更好，有待临床进一步观察总结。
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