免疫治疗是把双刃剑能引起中风,也让晚期肿

免疫治疗风头正盛，给很多肿瘤患者带来了很好的生存获益，已经多次改变临床实践。对于晚期非小细胞肺癌（NSCLC），免疫治疗目前主要的应用群体是不存在驱动基因突变、没法使用靶向药的的患者。

我们都说药物是“双刃剑“。疗效固然重要，安全性更不容忽视，只有保证安全性和依从性，患者才有机会获得最持久的疗效。今天，小编通过一个真实的案例，带大家认识一个非常罕见的不良事件。

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A先生的故事

A先生67岁时不幸被确诊为非小细胞肺癌，通过进行PET-CT等在内的全身评估，他被诊断为晚期肺腺癌（T4N0M1a，肺内转移），当时头颅增强MRI检查除了提示脑皮质下轻度萎缩外，并没有明显异常信号。医生随后为其进行了相应的分子检测，虽然没有EGFR、ALK、ROS1等驱动基因突变，但A先生肿瘤中PD-L1蛋白呈现出高表达（75%）；二代测序则提示KRASG12C突变的存在。

根据这些结果，医生推荐帕博利珠单抗（Pembrolizumab，K药）作为A先生的一线治疗策略。可就在第二次用药后6天，A先生突然出现构音障碍与左侧肢体偏瘫。就这样，他因“疑似脑中风”被送入急诊室。

急诊医生确定A先生生命体征稳定，随后神经系统评分提示A先生为中度脑卒中（NIHSS14分），后为其完善了各项检查。除血液检查提示III度转氨酶升高外，头颅影像学检查表明A先生存在右侧大脑中动脉M1段完全闭塞（图1A）。

针对这一脑血管紧急情况，医生迅速开展了多学科讨论，为A先生急诊行机械血栓切除术。手术成功了！闭塞的血管被成功开通（图1B）。

图1手术前（A）后（B）脑动脉造影

24小时后，A先生神经系统症状改善非常明显（NIHSS下降至6分）。随后A先生继续进行连续三天的生命体征监测和神经血管评估检查。血栓形成评估，提示A先生心磷脂抗体IgG和β2GP1IgG明显升高，抗核抗体也为阳性，A先生被诊断出患有一种免疫性疾病，即抗磷脂抗体综合征（APS）。

几乎在同一时间，A先生出现了类似银屑病一样的皮疹，他的转氨酶水平也进一步升高，达到IV度。A先生肝功异常的原因究竟是什么？和皮疹有什么关系？随后，医生为其进行了肝脏组织活检，结果发现，这是免疫介导的肝炎模式（图2）。

图2肝组织活检提示免疫性肝炎

医生立刻想到，这一反应很可能是A先生应用帕博利珠单抗后出现的严重不良事件，立即让其停用了免疫治疗。针对免疫反应，采用激素进行抑制。一周内，A先生的转氨酶迅速恢复，皮疹完全消失，神经系统症状也进一步改善了，仅有轻度的面瘫（NIHSS2分）。随后A先生口服激素出院。

后续的3个月中，A先生神经系统症状完全恢复。而惊奇的是，其肺部CT评估也显示出帕博利珠单抗的效果，肺部病灶竟消失了（图3）！疗效为完全缓解（CR）。

图3确诊肺癌时（左）及帕博利珠单抗治疗开始后3个月时（右）的胸部CT

更让医生没想到的是，帕博利珠单抗停药一年后，A先生的肺部病灶仍处于完全缓解状态，也没有再出现抗磷脂抗体综合征。

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启示

抗磷脂抗体综合征是免疫治疗罕见的不良事件，在临床试验中报道较少，但值得临床医生和患者朋友的