下肢深静脉血栓形成大道至简尿激酶8万

下肢深静脉血栓形成

DoctorZ

实际上只有一小部分怀疑深静脉血栓（deepvenousthrombosis）形成（DVT）的病人患有此病，并需要治疗。

当病人一侧或双侧的下肢有可触及的静脉条索、小腿疼痛、单侧的水肿和/或肿胀、皮温增高、局部压痛、红斑和/或表浅静脉扩张时，应当考虑DVT。

预先试验评分（WELL）低的，D二聚体阴性的患者无需进一步检查。

预先试验评分中或高的患者应当进行无创的进一步检查，首选加压超声成像检查（Compressionultrasonography）。

确立诊断：阳性的加压超声成像检查结果通常能确立DVT的诊断。如果检查结果阴性，但是临床高度怀疑DVT，则应当在首次检查5-7天后再次检查。

高凝状态的筛查不是必须的，除非筛查结果会影响治疗计划。

抗凝治疗是症状性DVT的适应症，因为肺栓塞常在几天内或几周内在大约50%的未治疗病人发生。

初始抗凝治疗立即进行。可行的推荐有普通肝素（UFH），低分子肝素（LWW），磺达肝素，和口服的活化的十因子（Xa）和直接的凝血酶抑制剂。利伐沙班或达比加群。如果肝素或者磺达肝素被选用，则治疗持续时间至少为5天，口服抗凝药物维生素K拮抗剂必须和其重叠使用至少4-5天。

血栓溶解剂或血栓切除术应当进行个体化选择。血流动力学不稳定的肺栓塞患者或广泛的髂股深静脉血栓形成以及低出血风险的患者是适应症。

当抗凝治疗存在严重的禁忌症或并发症时，下腔静脉滤网可以使用。

治疗持续时间和临床状态以及病人的倾向选择有关。

首次近端DVT患者，原因为可逆的或限定时间的危险因素（例如创伤，手术），以及那些无原因的或有刺激原因的远端的DVT患者应当接受治疗三个月。

初始抗凝治疗指的是诊断DVT后全身性治疗5-10天。

抗凝治疗必须立即开始，任何的耽搁都会导致栓塞和死亡的可能。抗凝治疗前必须进行出血风险的评估。

我们建议低分子肝素而不是其他药物。磺达肝素是个针对非怀孕病人的选择。LWW和磺达肝素的选择依赖于临床医师自己的选择。

有恶性疾病的和怀孕的患者，我们建议LWW作为初始治疗而不是其它制剂。Xa和直接的凝血酶抑制剂在此类人群中并没有得到充分验证，所以不能施行。

严重肾衰（例如肌酐清除率30mL/分）病人，或者那些可能需要急性终止抗凝或需要逆转抗凝的患者，我们建议静脉注射UFH而不是LWW。UFH的剂量依据体重而不同，目的是让APPT延长到其上限的1.5-2.5倍。

既往有DVT，以前诊断为肝素诱导的血小板减少症的患者，肝素是禁忌症，立即采用非肝素抗凝治疗进行。

口服的活化X因子（Xa，利伐沙班，阿哌沙班，伊多塞班）和直接的凝血酶抑制剂（达比加群）对于那些肾功能正常的患者，想避免每日注射的负担愿意接受不可能逆转的出血风险的患者而言是个替代选择。我们建议在口服达比加群和伊多塞班（双重治疗）之前给以5天的肝素治疗。而利伐沙班和阿哌沙班是可以作为初始的单一抗凝治疗的药物。

必须保证从初始到长期的转变中全程抗凝。对于大部分病人，华法林和肝素在第一天就开始使用。肝素连续使用至少5天直到INR（国际标准化比值）保持在治疗标准（2~3，目标是2.5）至少24~48小时。