推荐骨科围术期深静脉血栓的预防及处理
2017-1-3 来源：本站原创 浏览次数：次医院麻醉科王秀丽教授在“临床麻醉”专场进行了报告，其报告内容包括：深静脉血栓形成（DVT）的流行病学、危险因素、临床表现、诊断、治疗与预防方案，医院处理DVT的方法。
首先王教授医院院围术期血栓防治措施和处理流程（见图1）。然后王教授针对DVT进行了详细介绍。
DVT的流行病学
年美国心脏学会统计：每年约万名美国人发生DVT（1%），为仅次于心血管和脑血管发病率的第3位最常见的急性血管疾病。5年美国血液学会年会报告，每年超过90万美国人发生静脉血栓栓塞症（VTE），其中40万为DVT，50万表现为肺血栓栓塞症（PTE），30万PTE为致死性，其是美国第三大住院相关死亡的常见原因。
国际和国内新近VTE指南制定情况
国际VTE指南制定情况：6年国际血管医学联盟（IUA）制定的VTE预防和治疗指南（基于科学证据），7年美国内科医师学院/家庭医师学院（ACP/AFCP）制定的基于证据的VET诊断性治疗和预防治疗，7年美国临床肿瘤学会（ASCO）制定的癌症患者VET预防和治疗指南，以及8美国胸科医师学院（ACCP）制定的抗血栓和血栓疗法指南。
国内VTE指南制定情况：1年中华医学会呼吸病学分会：PTE的诊断与治疗指南（草案）；7中华医学会外科学分会血管外科学组：DVT的诊断和治疗治疗（草案）；8中华医学会骨科学分会：预防骨科大手术DVT指南（草案）；9中华医学会老年医学分会（呼吸病学分会）：内科住院患者VTE预防的中国专家建议；9年6月中华医学会骨科学分会：中国骨科大手术VTE预防指南。年6月中华医学会骨科学分会：中国骨科创伤患者围手术期VTE预防的专家共识。
DVT的常见部位与分型
静脉血栓形成的过程即血液凝块形成的过程：静脉内的缓慢湍流诱导血液淤滞、促进凝血，此后纤维蛋白聚合加固血液凝块，从而使血凝块增长形成血栓。
DVT常见部位
DVT形成之后随血液迁移，依据其所在部位可分为：近端DVT和远端DVT。
近端DVT（髂股型）：静脉血栓位于左髋静脉、股静脉、股深静脉末端。远端DVT（腓静脉型）：静脉血栓位于内收肌管的腘静脉、胫骨后静脉、腓肠肌肌内静脉（见图2）。
DVT的类型
DVT的类型包括：周围型、中央型、混合型（见图3）。
PE与DVT的关系
栓塞可导致：①大面积栓塞（＞50%的肺循环），造成严重缺氧、心血管功能衰竭，甚至死亡；②有症状的非大面积栓塞：造成呼吸衰竭；③无症状PE：仅有肺动脉高压。
从DVT到PE，基础疾病相同，常常无症状。PE的常见来源包括：下肢近端DVT，孤立的腓肠肌静脉血栓形成、盆腔血栓形成、肾脏或下腔静脉血栓形成、中心静脉导管。约50%下肢近端DVT患者患有无症状PE，约80%确诊的有症状PE患者伴有DVT（多数为无症状）。
DVT的危险因素及危险分层
DVT危险因素
与VIRCHOW三角有关的临床因素包括：①静脉淤血：卧床、术后、产后、妊娠期、肥胖；②血管壁：创伤、烧伤、下肢手术、脓毒症、静脉曲张、血栓形成后；③血液成分异常：术后、妊娠期、口服避孕药、癌症、肾病综合征、创伤、烧伤、感染、高凝状态、遗传性凝血蛋白质缺陷。
年龄是VTE独立而重要的危险因素，可能的致栓机制为，癌症、心肌梗死、致残性脑血管疾病等发生率增加；体力活动减少；肌张力降低；血管内皮功能减弱等。
DVT危险分层
低危：Wells评分≤0分；中危：Wells评分1~2分；高危：Wells评分≥3分。DVT可能性：Wells评分＜2分则不可能发生DVT，Wells评分≥2分则可能发生DVT。
骨科手术患者DVT危险因素：既往静脉血栓病史、肿瘤、高凝状态。骨科手术患者DVT危险分层见表1。骨科严重创伤患者均为高度或及高度危险。
DVT的临床表现
DVT的临床表现有肿胀、疼痛、压痛。腓静脉型DVT多无临床症状，有症状者40%~50%发生近端延展；13%~15%发生致死性PE。近端DVT可伴有下肢疼痛、肿胀等症状；年发生率1‰，40%~50%发展为PE。
下肢肿胀不一定是DVT。肿胀包括：①全身性肿胀：可能因心脏疾病、肾脏疾病所致；②局部肿胀，病因可为淋巴性水肿、静脉性水肿。DVT表现为单侧肢体皮肤颜色变紫、暗。
DVT部位与肢体肿胀的关系：整个下肢肿胀，则为髂骨静脉血栓；膝或大腿下部肿胀，则为股静脉血栓；足和小腿下部肿胀，则为腘静脉血栓；足和踝不肿胀，则为小退深静脉血栓。
深静脉血栓常用检测及诊断方法
实验室检查：包括D-二聚体检测，但其特异性较差，且D-二聚体阳性不能确诊DVT，然而D-二聚体＜0.5mg/L可以排除DVT。
物理学检查：B超检查：正常状态下静脉壁薄，探头轻度加压血管变形；静脉血栓形成时，血管不可压迫；其对下肢DVT的诊断率达90%。对于早期血栓，超声可显示一定的回声，是因血栓内的红细胞积聚所致；在1~2d内，血栓转变为无回声的原因是血栓改变所致，这时B超很难显示，而高分辨率超声可以显示细微的回声。
其他有创检查：放射性核素静脉造影（放射性标记白蛋白、放射性标记纤维蛋白原）、血管内镜检查、血管内超声检查。
临床诊断：DVT的临床诊断流程见图4.
深静脉血栓的预防
深静脉血栓脱落时间：①术后首次离床时突然倒下发生猝死；②排便后站立时发生猝死。其原因为，站起时下肢肌肉强力收缩促使血栓脱落造成PE。易脱落的血栓类型：无附壁的新生血栓。
血栓形成后果：少数血栓可自行消融或局限于发生部位；大部分血栓扩展至整个肢体深静脉主干，若不及时处理，将会出现血栓后遗症。另有少数血栓可并发PE；因此，围术期采取预防措施十分必要。
围术期预防深静脉血栓的方法：包括物理方法、药物方法、联合预防方法。
物理方法：包括足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度加压弹力袜。适应证：单独使用物理预防适用于有高危出血风险患者（患侧肢体无法应用时，可在健侧肢体实施）。禁忌证：充血性心力衰竭、肺水肿或腿部严重水肿；DVT、血栓性静脉炎或PE；腿部情况皮肤异常、腿部严重畸形、下肢严重动脉硬化。
药物预防：抗凝药物具有直接、有效、安全、方便的优点。多靶点抗凝药有：香豆素类、肝素类。单靶点抗凝药有：凝血因子直接抑制剂。药物预防需要注意的是，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，慎用抗凝药物。
创伤患者DVT的预防方案
对于伤后12h内手术患者，术后12~24h给予常规剂量低分子肝素，或术后4~6h给予半剂量，次日增至常规剂量。
对于伤后12d后手术患者，自入院至手术前12h给予常规剂量低分子肝素，如术前接受药物抗凝，应避免实施硬膜外麻醉。
预防开始的时间和时限：术后12~24h为血栓高发期，即使无明显临床表现也应尽早预防。预防开始时间：术前给药与术后给药疗效相似，但术前给药出血风险相对较高。预防时限：术后凝血激活达4周，术后发生血栓的危险性可持续3个月；因此，对于创伤患者，建议药物预防至少10d。
术中麻醉注意事项
对于术前使用肝素抗凝的患者，尽量不要行椎管内麻醉；对于术前24d停用肝素的患者，可给予椎管内麻醉或复合神经阻滞麻醉技术；神经阻滞复合全身麻醉+配合喉罩的应用，可减少插管拔管应激反应及止血带反应；同时应采用桡动脉测压，手术不同阶段进行合理的控制性降压，维持患者血流动力学稳定，以防血栓脱落；此外，应进行有效的术后镇痛，保证患者顺利康复。
深静脉血栓的治疗
抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素、口服药物如：利伐沙班。
溶栓治疗：①尿激酶用法：首次U/kg快速静脉滴注，之后2U/kg维持静脉滴注12h。②重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）可使纤维蛋白溶解于血栓部位，不出现全身纤维蛋白溶解亢进。用法：mg滴注2h。③导管溶栓治疗的优点为，用药量少，血栓部位药物浓度高，出血危险低。
手术取栓：对于药物溶栓无效且临床症状重的患者可以手术取栓。
下腔静脉滤器：适应证为，近端静脉血栓，对于无法进行抗凝治疗或近期接受大手术的患者，应尽量使用临时性下腔静脉滤器。
总结
最后王教授指出，深静脉血栓是患者围术期的重要杀手，及时准确的诊断至关重要，且预防重于治疗；通过提高对DVT高发生率和危险性的认识，并进行规范的预防和治疗，可有效减少PE的发生。
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