巧施妙手化血栓

巧施妙手化血栓---我科成功救治一例高危肺栓塞患者

马XX，男，82岁，主因反复咳嗽、咳痰40年，加重伴气促2天于年11月9日入住我院心内科，入院后完善肺动脉CTA检查诊断为肺动脉主干栓塞，心内科予对症支持处理后于年11月10日转入介入科，转入介入科后，介入科高度重视，考虑该患者年龄大，既往基础疾病多，耐受能力差，有冠心病、陈旧性肺结核、肺部感染等疾病，而且肺动脉栓塞范围大，随时可能导致呼吸心跳骤停，故介入科立即全科讨论，因患者年龄大，使用阿替普酶溶栓出血风险大，后决定行静脉滴注尿激酶溶栓治疗，将溶栓时间稍延长，剂量减低，每日监测凝血功能、D-二聚体，溶栓过程中血压、血氧饱和度监测，溶栓第一天后患者觉气促明显缓解，溶栓三天后终止，第4天复查肺动脉CTA，患者肺动脉完全通畅，其内血栓完全消失，遂予调整华法林口服抗凝，将国际标准化比值控制在一个适中水平后患者病情稳定于年11月19日出院，出院时患者无任何胸闷气促等缺血缺氧表现。该位患者救治成功标志着我院介入科在治疗下肢深静脉血栓（DVT）及肺动脉栓塞（PE）方面达到了一个新的高度。

患者溶栓前后肺动脉CTA：

上图中箭头所示左侧肺动脉主干及右侧肺动脉远端分支栓塞。

溶栓后复查见左肺动脉主干及右肺动脉远端分支内血栓完全溶解。

附：

肺栓塞的溶栓治疗最新进展

来源：中华医学会呼吸病学分会

作者：华盛顿大学BruceDavidson

肺血栓栓塞症（简称肺栓塞，PE）临床上存在高发生率、高病死率的特点。溶栓治疗因其能快速溶解阻塞肺动脉的血栓、缓解血流动力学不稳定，成为急性高危PE的主要治疗方法。溶栓治疗是近年来的研究热点。溶栓治疗的指征把握和方案选择也一直是学术界争论的焦点问题，这里面涉及两个重要的方面，即有效性和安全性（主要是大出血风险）问题，在二者之间寻找合适的平衡点至关重要，研究显示高危PE溶栓的有效率达到91%，肝素的有效率只有65-81%。然而针对中危PE的溶栓治疗仍充满争议。PEITHO研究显示，中危PE溶栓治疗有效率与抗凝相近，但大出血、卒中的风险增加。肺栓塞复发方面，溶栓相较抗凝亦无优势。

目前针对溶栓治疗建议如下：1、溶栓的适应证：血流动力学不稳定的PE，且具有可接受的出血风险。可接受的风险包括：无明显的出血风险：活动性内出血、CVA病史、颅内新生物、AVM动脉瘤、2个月内的颅内/脊柱手术或创伤、出血体质；血压/；血小板80,或,。2、不常规用于血流动力学稳定的合并右心功能不全及心肌肌钙蛋白异常的患者(次大面积；中危PE)。3、急性PE机械溶栓推荐：猪尾导管进行机械碎栓并抽吸；超声+经导管给予10-20mgrt-PA，持续15小时；Hydrolizer注射器/吸引器导管；Rheolytic叶轮导管。

Davidson教授建议：对于高危(大面积)PE，合并血流动力学失代偿的患者,在权衡并发症风险后使用足剂量的溶栓药物或者采用半剂量溶栓治疗，如果时间允许6h后权衡并发症风险重复给药；对于体重或BMI偏低，年龄75岁可采用半剂量溶栓治疗。对于中危(次大面积)PE:密切观察5天以上，观察是否出现血流动力学失代偿,如果出现血流动力学失代偿，在权衡并发症风险后使用足剂量的溶栓药物或者在权衡并发症风险后进行半剂量溶栓治疗，如果时间允许可以在6h后重复给药。溶栓药物选择药物方面：阿替普酶因其能更加快速溶解血栓，成为目前主流推荐药物，50mgvs.mg阿替普酶的2小时静推方案在右心功能恢复、肺灌注缺损减少、肺动脉阻塞解除方面均有相似的作用。

Davidson教授强调了临床上限制溶栓治疗推广应用的一个主要问题，即出血并发症的发生。降低出血并发症的发生是应用这一治疗手段的关键。低剂量溶栓治疗和介入治疗在保证治疗有效性的前提下，有可能通过降低不良反应为高危PE的治疗提供了更有前景的方案，进一步的研究将会影响我们对PE治疗策略。

肺栓塞是指体循环的各种栓子脱落均可引起肺栓塞（PE）。最常见的肺栓子为血栓，由血栓引起的肺栓塞也称肺血栓栓塞。患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。如大面积肺栓塞发生，则患者随时可能因缺氧导致呼吸心跳骤停，在美国，肺栓塞是排名第三位的心血管系统致死病因，肺栓塞是心血管和呼吸领域的急重症，由于病情变化迅速，症状不典型，往往不易发现，反复就诊而不能缓解症状，甚至患者因为肺栓塞急性发作而突发晕厥、猝死。这在现实中非常多见，很多外科手术患者术后下床突发晕厥后死亡，其中原因就是发生了肺栓塞。

研究表明，全球每年确诊肺栓塞和深静脉血栓的患者约有数百万人，在西方肺栓塞被列为常见的三种心血管疾病之一。美国因肺栓塞死亡的人数达到了29.64万例每年。这部分病人中约有60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到了及时正确的诊断和治疗。可以看出肺栓塞是一类诊断率低，死亡率高的疾病，目前越来越受到重视。医院肺循环科刘锦铭

常见引起肺栓塞的危险因素有：年龄大于75岁，颈动脉或者冠状动脉粥样病变，肥胖，石膏固定患肢，近期手术史、创伤或活动受限如中风，急性感染，长时间旅行静坐，肿瘤，妊娠、口服避孕药物或者激素替代治疗，起搏器、ICD植入和中心静脉置管。

如果有上述危险因素，同时突发胸闷、气促、心慌、下肢不对称肿胀或者突发晕厥，就需高度怀疑肺栓塞或者下肢深静脉血栓形成可能。此时，需要立即就医，千万不能耽搁。

1病因

体循环的各种栓子脱落均可引起肺栓赛。最常见的肺栓子为血栓。

1.栓子来源

（1）血栓于手术后24～48小时内，腓静脉内血栓、盆腔静脉血栓是重要来源，多发生于妇科手术、盆腔疾患等。血栓性静脉炎可因血栓继续蔓延致深静脉形成肺栓塞，也可以是浅静脉血栓游离脱落到肺动脉形成肺栓塞。

（2）其他栓子如脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起本病。

2.静脉血栓形成的条件

（1）血流淤滞。

（2）静脉血管壁损伤。

（3）高凝状态。

2临床表现

根据栓子大小及其阻塞肺动脉的程度，临床表现有轻重之分：

1.主要表现

以起病突然、脑缺氧等一系列表现为主。

起病突然，患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等症，甚至晕厥、咯血。脑缺氧症状：患者极度焦虑不安、恐惧、恶心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、颈部痛、心前区及上腹痛。

2.体征

大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。

3检查

心电图、血气分析、D-二聚体及超声下血管内血栓检查等。

4诊断

根据临床表现及相关检查可确诊。

5鉴别诊断

本病的临床和胸部X线变化常需与急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤破裂和肺炎等鉴别。

6治疗

1.本病发病急，须做急救处理

（1）绝对卧床休息，高浓度吸氧。

（2）放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液入量及速度。

（3）镇痛。有严重胸痛时可用吗啡皮下注射，休克者避免使用。

（4）抗休克治疗。

（5）解痉。

（6）溶栓治疗（全身静脉/肺动脉置管）。

2.抗凝疗法

给予相应抗凝治疗。

3.外科治疗

（1）肺栓子切除术本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必须严格掌握手术指征。

（2）腔静脉阻断术主要预防栓塞的复发。方法有手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。

7预防

1.早期发现下肢深层静脉血栓形成

多数病人可以防止肺栓塞的发生。为防止静脉血栓形成可采取以下措施：

（1）手术应做到操作轻柔、细致，减少组织损伤。在分娩过程中应及时纠正脱水，防止血液凝固性增加。

（2）早期下床活动，促进血液回流，增强血液循环。

（3）必要时应用预防性抗凝血疗法。

2.药物抗凝，预防血栓形成

（1）小剂量肝素。

（2）口服抗凝剂。

（3）抗血小板制剂。