一例深静脉血栓的思考

案例回顾:

66岁女患，因两日前车祸导致左腿疼痛、肿胀就诊，行核磁共振提示：左膝后双十字韧带断裂，半月板碎裂。立即入院，入院后体检：生命体征正常，余各项检查均在正常范围内，体重指数26kg/m2，既往身体健康，择期手术。3日后在腰麻下行关节镜下左膝关节置换术，手术过程顺利，用时83分钟。术后24小时患者诉左下肢疼痛、双侧下肢皮温有差异且周径相差1.5cm，行下肢静脉彩超提示静脉血栓形成，D-二聚体1.20mg/L。给予药物抗凝及对症治疗，患者于15天后出院。

该女患者出现的深静脉血栓是骨科手术后一种常见的严重的并发症[1]。

深静脉血栓基本知识：

静脉血栓栓塞症(VTE)是指血液在静脉内不正常地凝结导致的血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。主要表现为深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），分别为其不同阶段不同部位的临床表现形式。既往研究认为，DVT的诱发因素主要为静脉血流瘀滞、血管壁损伤和高凝状态[2]。蔺超等[3]对血栓形成危险因素分析研究发现年龄、Caprini评分对血栓形成有影响。骨科、普外科手术后血栓的发生率高达10%～63.3%[4]。近年来有逐步增加的趋势[5]。

深静脉血栓的预防和治疗：

相关专家研讨并推荐使用《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》[6]以预防及治疗深静脉血栓。但是，林长波等[7]指出，该指南目前采用的风险预测模型，以及遵循的循证医学证据大多来自国外研究，需要改良。

(一)VTE危险因素及风险评估：推荐使用Caprini模型对普通外科患者进行VTE风险评估（见表1）：

首先计算患者的风险评分，然后判断患者的风险等级（见表2）。

(二)VTE预防方法推荐

1．VTE预防策略：建议患者术后早期下床活动；建议对低危及以上风险的普通外科患者进行VTE预防。动态评估患者的VTE风险及出血风险，选择一种机械和(或)一种药物预防措施，并及时调整预防策略。一般手术患者推荐预防7～14d或直至出院，对腹盆腔恶性肿瘤等VTE高危患者，推荐使用低分子肝素预防4周。对于VTE高危风险但无大出血风险的患者，若不能耐受低分子肝素或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防。对于已确诊下肢DVT的普通外科患者，不推荐将下腔静脉滤器置入作为围手术期PE常规预防措施。

2．具体使用方法：(1)机械预防：①弹力袜：用于下肢DVT的初级预防，脚踝水平的压力建议在18～23mmHg(1mmHg＝0.kPa)。过膝弹力袜优于膝下弹力袜。②间歇充气加压泵(IPC)：建议每天使用时间至少18h。(2)药物预防：①普通肝素：IU皮下注射，2次/d。可在术前2小时开始给药。②低分子肝素：皮下注射，1次/d。不同的低分子肝素用于普通外科VTE预防的剂量有所不同，建议参照药品说明书给药。考虑到出血风险，目前推荐术前12小时给药。以依诺肝素为例，对于中等风险的普通外科患者，可于术前12小时开始给予IU或IU皮下注射，1次/d；对于高危患者特别是合并恶性肿瘤的患者，建议术前12小时开始给药，IU皮下注射，1次/d。对于肥胖症患者，可能需要更大剂量的低分子肝素。③磺达肝癸钠：2.5mg皮下注射，1次/d，术后6～8h开始给药。与低分子肝素相比，磺达肝癸钠虽可进一步降低DVT风险但同时会增加大出血风险。因此，不建议作为普通外科手术患者VTE预防的一线用药。目前尚无新型口服抗凝药物用于普通外科患者的证据。根据普通外科不同类型手术特点，VTE预防建议如下：(1)肝脏外科手术：除伴有出血性疾病或明显正在出血的患者外，肝脏切除患者应在充分评估出血风险的基础上，考虑应用VTE药物预防措施。(2)甲状腺切除术：不建议常规使用抗凝药物预防。

(三)预防禁忌症；

(四)使用肝素类药物注意事项。

深静脉血栓的护理：

1、重视并正确评估血栓危险因素及风险，做好术前、术中、术后的预防；

2、早期急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。

3、尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。

4、给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛辣、油腻食物，以免增加血液黏度，加重病情。

5、每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。

6、预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。

7、下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生采取相应措施。（1）止痛。疼痛是患者最痛苦的症状，当患者有溃疡、坏疽或并发感染时，疼痛更为剧烈，可适当给予止痛剂，但要预防止痛药的成瘾性。（2）禁烟。绝对禁烟，消除烟碱对血管的收缩作用，但可饮少量酒，促进血管扩张。（3）保护患肢。避免寒冷潮湿、外伤等因素，保持被褥清洁、平整、干燥，定期消毒更换，肢端坏疽应保持干燥，以免创面继发细菌感染。对溃疡面用油纱布换药，忌用刺激性强的外用药。（4）患肢锻炼。患者取平卧位，抬高患肢约45度，保持2～3分钟，然后将患肢沿床边下垂3～5分钟，再放平患肢2～3分钟，同时进行踝部和足趾的活动，每日锻炼数次，每次5～6回，以便更好地恢复患肢机能。

（范汉霞编）

参考文献

[1]刘剑伟，蒋卫平.髋关节大手术前深静脉血栓形成预测研究[J].中国矫形外科杂志，,24(23):-.

[2]李陆，张燃，房德敏.骨科手术深静脉血栓影响因素的Logistic分析[J].安徽医药，,17（10）：-.

[3]蔺超，刘涛，任强.膝关节镜手术术后静脉血栓形成危险因素分析[J].中国内镜杂志，,23(5):64-67.

[4]中华骨科杂志编委会.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议-深静脉血栓形成预防座谈会[J].纪要中华骨科杂志，,25（10）：-.

[5]曲红雪.骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展[J].中国矫形外科杂志，，17（2）：-。

[6]KearonC,AklEA,ComerotaAJ,etal.AntithrombotictherapyforVTEdisease:

AntithromboticTheraapyandPreventionofThrommbossis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysicianEvidence-BasedCliniccalPracticeGuidelines[J].Ches，,(2suppl):e-.

[7]林长波，符伟国.普通外科病人围手术期静脉血栓栓塞症风险评估工具及评价[J].中国实用外科杂志，,37(2):-.

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