花开寂静,以爱止殇聋哑患者遇上症状

2019-1-19 来源:本站原创 浏览次数:

编前语

一家三口都是聋哑人、肺结核+中高危肺栓塞……患者无法表达病痛又面临多种困境,经治医生细致敏锐的发现了突破口,其警惕又从何而来?入院后症状好转的转折点在哪?无论是家庭情况还是临床表现,这都是一例非常复杂的病例,哪些思考给我们带来启示?

故事回放

患者男,40岁,于-04-22日13时54分入我院消化内科。主诉:中上腹疼痛半月,加重3天。

1+月前诊断「继发性肺结核双肺涂阳初治」,予HRZE抗痨治疗,未规律监测肝肾功。

既往史:无特殊。

个人史:先天聋哑人,电焊工人。

婚育史:已婚,配偶为聋哑人。子女:1女,女儿为先天性聋哑。

家族史:家人体健。否认家族传染病史。

这位患者很特殊,因为他的全家都是聋哑人,无法表达病痛……先看看外院诊疗过程:

半月前(4月7日),中上腹呈阵发性隐痛,伴反酸、干呕——外院住院治疗后无好转。

3天前(4月19日),腹痛加剧,伴发热(最高体温38℃)、心悸、纳差、四肢乏力,肛门停止排气排便——心脏彩超:右房、右室相对性增大,三尖瓣少量反流,估测肺动脉收缩压约32mmHg

转至我院急诊:血气(FIO%):pH7.51,POmmHg,PCOmmHg,Lac3.7mmol/L

血常规:WBC14.37×10^9/L,N85.5%

血淀粉酶:88U/L,脂肪酶:U/L。

ECG:阵发性室上速、完右

腹部彩超:胆囊壁稍增厚、毛糙

——维拉帕米静推后转窦律,入住消化科

消化科诊治

生命体征平稳:T36.6℃ P次/分 R20次/分 BP/74mmHgW50kg

神志清楚,聋哑。皮肤巩膜无黄染,无皮疹,全身浅表淋巴结无肿大。颈软,颈静脉充盈。双肺呼吸音粗,左上肺闻及湿罗音。心界正常。心率次/分,律齐,心脏未闻及杂音。腹肌紧张,中上腹明显压痛,余腹轻压痛,无反跳痛,墨菲氏征可疑阳性,肠鸣音2~3次/分。双下肢无水肿。

辅助检查

心肌酶谱:cTNT0.μg/L↑

NT-proBNP:ng/L↑。

肝功:ALB32g/L,TBil21.2μmol/l,ALTU/L↑,AST5U/L↑

凝血象:PT17.2s↑,INR1.47↑,PTA50.8%↓,APTT45.7s↑

D-D聚体:15.68mg/LFEU↑,FDP72.3μg/ml↑。

血气:pH7.51,PCOmmHg,PO2mmHg,HCO.2mmol/L,FIO%,氧合指数。

血淀粉酶、脂肪酶、病毒性肝炎标志物:(—)

C-反应蛋白90.0mg/L↑,降钙素原2.20ng/ml↑。

症状好转的转折点

由于腹痛(胆囊炎?腹膜炎?)给予头孢唑肟+奥硝唑,2天好转。

入院时,由于肝功损害(药物性肝炎?)停用抗结核药物、进行了保肝治疗,那么下一步如何处理?肺结核?停用抗结核药物、保肝治疗?

请呼吸科会诊

呼吸医生发现了啥

右下肢疼痛,PE:右下肢较左下肢肿胀。呼吸科医生警惕了起来:

疑诊:进行Well’s评分,修正Geneva评分,考虑很有可能是肺栓塞。

确诊检查

CTPA:右肺动脉干、上叶尖段及前段肺动脉近段、中叶肺动脉近段、双肺下叶肺动脉主要分支、左上肺动脉部分分支多发栓塞。

从CT上看到右心比左心增大。

胸部CT:双肺上下叶多发结节、条索及斑片状影,以左肺上叶明显,伴左肺支气管扩张,考虑感染性病变,建议治疗后复查。

腹部CT:(—)

此次CT:

一个月前CT:

(由此CT也可以看到,进行了一个月的抗结核治疗后,肺部的空洞已经有所吸收和好转,明确了肺结核的涂阳诊断,同时也证明治疗是有效的)

转入RICU并完善床房急诊下肢血管彩超,发现右下肢腘静脉血栓。

心脏彩超:

-右室壁中下段异常增厚(37*12mm),

-右房、右室增大,内有回声不均匀,怀疑可能有心室血栓。

-三尖瓣关闭不全,PASP:49mmHg,和外院的检查结果相比有所升高。

心肌酶谱:cTNT0.μg/L↑;

NT-proBNP:ng/L↑,两者均显著增高。

临床危险分层:肌钙蛋白、BNP升高、超声及CT示右室扩大

可以得知这是一例中-高危的肺栓塞患者。

目前诊断

急性肺栓塞(中高危)

右下肢深静脉血栓形成

右心室异常回声:血栓可能

继发性肺结核双肺涂阳初治

肝功损害:药物性肝损害、肺动脉高压引起肝淤血?

心律失常:阵发性室上性心动过速

当晚就请外科会诊,商讨是否要安置下腔静脉滤网,因为患者家境贫穷、属于没有工作的低保人群,所以家属不太愿意。

针对这样一例复杂病例,我们做了如下思考

1、什么原因造成的肺栓塞?

2、中高危肺栓塞处理——溶栓?抗凝?介入?手术?……?

3、出血风险的评估?

4、是否安置下腔静脉滤网?

5、右心室血栓的处理?

6、抗凝药物的选择:肝功损害、肺结核

7、患者如能好转,尽早出院避免患者花费增加?

8、门诊该怎么进行随访管理?

1、血栓求因:高危因素是什么?

基础疾病——肺结核?肺结核合并肺栓塞虽然少见,但临床上还是要稍加注意,避免误诊漏诊。

电焊工——长时间蹲位?习惯右侧蹲位,所以右下肢有血栓?

肝功能严重损害——是不是凝血机制紊乱造成的?

其他隐匿性疾病——易栓症?

进行梳理

否认血栓家族史

急查PC43.20%↓,PS28.90↓,ATⅢ活性64.4%↓——肝损害、LMWH?

抗心磷脂抗体、LA、血同型半胱氨酸测定、ANA、ANCA:均(-)。

这些并不能解释患者的「全貌」,当时正逢十三五肺栓塞精准治疗——抽了科研用血,希望能够有所发现。

2、中高危肺栓塞的处理

年肺栓塞诊治与预防指南推荐意见:

-急性中高危PTE,建议先给予抗凝治疗,并密切观察病情变化,一旦出现临床恶化,且无溶栓禁忌,建议给予溶栓治疗

年肺栓塞诊治与预防指南:

-急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE,若有肺动脉主干或主要分支血栓,并存在高出血风险或溶栓禁忌,或经溶栓或积极的内科治疗无效,在具备介入专业技术和条件的情况下,可行经皮导管介入治疗

-肺动脉血栓切除术可作为全身溶栓的替代补救措施,适用于经积极内科或介入治疗无效的急性高危PTE,医疗单位需有施行手术的条件与经验。

这位患者是中高危,按理说就应该抗凝,但发现他的血压不太稳定、心率又很快,还有休克指数的改变——

3、出血风险评估:止血和血栓间的平衡如何把握?

快速消除血栓的负荷,患者可以早些出院,但这位患者有严重的肝功能损害,凝血象是延长的,而且,因为肺栓塞有空洞,科里每年做支气管动脉栓塞治疗大咯血,很多病人有急性肺结核,或者结核造成了肺结构改变,进而导致支气管动脉异常改变——溶栓会不会诱发空洞?从治疗角度来说,溶栓的风险是很大的。

患者除了肺栓塞,还有DVT,当时大腿肿胀,我们不放心,重新检查发现右股静脉到右下肢的血栓,血栓的可能很大,溶栓可是很好的选择?但恶化的中高危+严重肝损,介入?右心室还有血栓……这就不仅是费用高昂的问题了,操作风险也很大。

4、是否安置下腔静脉滤网?

查体发现右大腿肿胀——仅仅腘静脉血栓?

4月25日再次床旁超声显示:右下肢右股总、股浅、腘静脉、胫前后静脉血栓形成。

我们不太主张安滤网,虽然这位患者右下肢静脉以下DVT、血管外科会诊有安置滤网指征,但在与超声医生交流时,发现下肢血栓有明显的反光,说明不是很新鲜、偏陈旧,至少不少于两星期。

这位患者也没有抗凝的禁忌,所以年肺栓塞诊治与预防指南对此也是不提倡的:已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE,不推荐放置下腔静脉滤网。

因此暂不安置滤网。

5、右心室血栓的处理

右心血栓可分为3型:

1

A型为游离型漂浮血栓:常与危重PTE合并存在。该型血栓不稳定。

2

B型为附壁型血栓:可以是心腔内原位形成,也可为DVT脱落而来,血栓与心腔附着,脱落风险相对较小。

3

C型少见,为与心腔部分附着的活动性血栓:有潜在脱落并堵塞右心房或有心室流出道的风险。处理前尚需鉴别心脏肿瘤,如黏液瘤等.

这位患者应该是附壁型血栓,对此,应该抗凝、溶栓还是手术治疗?在今年的指南中尚缺乏统一认识,主要根据个体情况来处理:

1、首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险,同时鉴别非血栓性疾病。

2、右心血栓,建议抗凝治疗至少3个月,并定期复查心脏超声,讦估血栓变化和疾病风险。

3、体积较大的右心新鲜血栓,建议UFH抗凝治疗,如出现血流动力学不稳定,严密监测下,建议行溶栓治疗。

4、在有技术条件的情况下,建议外科取栓治疗。

-体积较大的A型血栓;

-体积较大的C型血栓,并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险;

-骑跨于卵圆孔的右心血栓等。

关于治疗方案的选择()

A、溶栓

B、抗凝

C、介入手术

D、外科手术

E、随访观察

答案

点击下方空白处获得答案

B

6、抗凝药物的选择

肺结核——抗结核药物与抗凝药物?

肝功损害——出血风险及药物?

聋哑人——随访和管理?

抗凝药物:LMWH?普通肝素?华法林?DOACs?

肺栓塞合并肺结核方面

未发现利福平对LMWH药物代谢和治疗效果产生影响。

利福平可增强华法林、DOACs在人体中的代谢从而导致华法林、DOACs抗凝效果减弱;华法林INR达标时间延长。

肺结核合并肺栓塞患者在抗凝期间需要使用利福平治疗时,建议选择LMWH长期抗凝治疗。

肝功损害方面

传统观念:肝功损害患者具有出血风险,不易形成血栓,自主抗凝作用。

近来,多项研究表明:肝损害患者具有较高的血栓形成风险;高INR不降低血栓形成风险(包括INR2.2)

促凝因子与抗凝因子间的平衡?

增加:vWF

血栓形成风险增高,ChildC级A/B

肝功能损害程度与推荐

轻度肝功能损害(Child-PughA类):利伐沙班药代动力学仅发生轻微变化;

中度肝功能损害(Child-PughB类):利伐沙班的平均AUC与健康志愿者相比显著升高了2.3倍;

伴有凝血功能异常和临床相关出血风险的肝病患者,包括达到Child-PughB类和C级的肝硬化患者:禁用利伐沙班。

抗凝药物的选择()

A、LMWH

C、DOACs

B、华法林

D、普通肝素

答案

点击下方空白处获得答案

A

(这里需要考虑肝功严重损害时的抗凝安全性、与结核药物相互作用)

7、患者何时出院?

评估-IP早期转为OP

入院时中危PE(PESI-III),符合低风险标准(PESI-I/II或sPESI=0)时,IP可考虑早期出院进行门诊治疗,即使有肺动脉高压、即使有心脏标志物改变等等。(GradeC)

入院时PESI评分为III时

=48小时内PESI评分I/II或sPESI评分0分:适合早期出院

=复评未转为低风险患者预后不良

——证据级别2+

动态评估

进行PEPI—48评分、sPEPI—48评分;动态监测肝功;观察有无出血表现。

这位患者在转入后48小时就进行了评分,生命体征:P98次/分R19次/分BP99/69mmHg,精神欠佳,PEPI—分(Ⅲ级)、sPEPI—分

8、门诊随访管理——







































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