肺栓塞知多少福建医院

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肺栓塞（PE）是体内多种栓子，如血栓、羊水、脂肪等，堵塞肺动脉主干及其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。其中最常见的栓子是血栓，由血栓造成的PE称之为肺血栓栓塞症（PTE），常简称为肺栓塞。

近几十年来，我国PTE的发生率不降反升。国内60医院的数据显示，住院患者中的PTE发生率由年的0.26‰上升到年的1.45‰，这可能是因为诊断意识和检查技术水平不断提升，漏诊和误诊显著减少。尽管医疗卫生条件日益改善，但我国PTE病死率依然较高，因此防治PTE依然任重道远。那么我们不禁要问，是什么因素导致了PTE的发生，哪一类人群易发生PTE呢？

PTE的罪魁祸首就是形成于血管中的血栓，这些血栓主要来自于腘静脉等下肢深静脉，凡是能促进血栓形成的因素均有可能导致PTE发生。早在一百多年前，著名医学家魏尔肖先生就提出了血栓形成的三要素：血流淤滞、静脉血管壁损伤、高凝状态，这一经典理论延用至今。因此，与这三个要素有关的因素都有可能导致PTE发生率升高，常见的血栓促发因素包括：久坐、久病卧床、外伤骨折、手术后卧床、肿瘤等。经常乘坐飞机旅行的人们一定听说过“经济舱综合征”，它的发生就和上述这些血栓促发因素有关。由于经济舱座位空间狭小，双腿被迫弯曲，下肢血液回流受阻，若飞行时间较长，下肢静脉中很容易形成血栓。乘客在下飞机活动后，可能造成静脉血栓的脱落，脱落血栓随血流运行到肺部，即可造成PTE。此外，我们经常看到手术后卧床的病人在起身的过程中突然晕厥甚至猝死的报道，其背后的元凶就是PTE。

一旦发生PTE，患者可表现为突发的呼吸困难、咳嗽、咯血、心悸、晕厥、胸痛甚至猝死，其中呼吸困难是其最常见的表现，而猝死是最严重后果。可以看到，PTE的临床表现并没有特征性，病情严重程度也千差万别，这给临床上诊治PTE带来了很多困难。除了表现出这些急性症状，PTE还可发生慢性化，1-9%的PTE幸存者可出现持续的肺动脉高压，我们称之为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。这是由于堵塞肺动脉的血栓机化并导致肺血管重塑，肺循环阻力升高，肺动脉压力因而进行性升高。所有这些症状的罪魁祸首就是堵塞于肺动脉的血栓，那么小小血栓因何具备如此巨大的威力呢？

形成于下肢的血栓在体位改变时脱落，随血流运行到心脏。心脏又将血栓泵入肺动脉，并不断深入远端，最终堵塞肺动脉，导致肺血流阻力升高。在体液和缺氧因素作用下，肺血管收缩，肺血流阻力进一步升高，右心室负担增加。右心室因强大的压力而扩大，压迫左心室，导致左心室不能充分舒张，心脏输出量下降，血压降低，患者因此而出现心悸、晕厥等器官供血不足的症状。此外，为心脏供氧的冠状动脉灌注压降低可导致心脏供血不足，患者可出现胸痛症状。除此之外，PTE还可以引起肺组织坏死，我们称为肺梗死，但因为肺组织有三重血供的缘故，肺梗死的发生率较低。

因为PTE的症状表现并无特异性，临床上快速、准确诊断出PTE并不容易，明确诊断PTE主要依赖于多种先进的检查技术。目前的诊断技术可分为疑诊检查和确诊检查。疑诊检查包括血浆D-二聚体、动脉血气分析、脑钠肽、超声心动图等，其中若患者血液中D-二聚体小于μg/L则可基本排除PTE。确诊检查包括CT肺动脉造影（CTPA）、核素肺通气/灌注显像（V/Q显像）、磁共振肺动脉造影、肺动脉造影等。以往诊断PTE以肺动脉造影为金标准，但因为这是有创检查，且CTPA技术不断发展，现常以CTPA替代肺动脉造影。CTPA可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，无创且便捷，目前已成为确诊PTE的首选检查方法。而V/Q显像很少出现非诊断性异常，如果该检查阴性可基本除外PTE，并且这种检查辐射剂量低，造影剂使用量少，较少引起过敏反应，尤其适合应用于妊娠、造影剂过敏等患者。确诊PTE后，还应做求因检查，这些检查包括抗凝蛋白、抗磷脂综合征相关检测、易栓症相关基因检测，以便指导接下来的治疗和预防。

治疗上，抗凝治疗是PTE的基础治疗手段，可以有效地防止血栓再形成，同时促进机体溶解已形成的血栓。在此基础上，还需根据患者血流动力学状态，心肌损伤标志物及右心室功能等指标进行综合评估，将PTE分为低危、中危和高危，以决定是否进行溶栓治疗。高危患者可根据患医院医疗条件进行药物溶栓或手术取栓，而对于低危患者则以抗凝治疗为主。对于中危患者，则可先予抗凝治疗，并密切监测患者各项生命体征，再根据病情变化决定下一步治疗选择。

PTE一旦发生，来势非常凶猛，但这其实是一种可防可控的疾病，肺栓塞的防治应以预防为主。我们在日常生活中应该针对PTE的促发因素进行预防，特别是高危人群，应注意多喝水、多运动，尽量避免长时间站立和久坐不动，合理饮食。而卧床或者肿瘤患者可在医生指导下用药物或通过穿弹力袜等物理措施进行预防。

总而言之，PTE是一种致死率很高的疾病，但其也是可防可控的，只要我们在日常生活中注意针对高危因素的预防以及积极寻求医生的帮助，一旦出现突发的呼吸困难、胸痛和咯血等可疑症状，及时就医，这样我们一定可以降低PTE的发生率和致死率。

福建医院呼吸与危重症医学科，医学博士、主任医师、博士研究生导师，科研处副处长。

学术任职：中国医师协会呼吸医师分会青年委员会副主任委员；中国康复医学会呼吸专委会呼吸慢病学组副组长；中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组委员；医院协会呼吸病学研究分会主任委员；福建省医学会呼吸分会肺栓塞与肺血管病学组组长；福建省康复医学会呼吸康复专委会副主任委员；福建省医师协会呼吸医师分会常务委员；海医海西介入呼吸病学专业委员会常务委员；医院VTE快速反应团队队长。

科研成就：曾两度考取奖学金，公派赴日本、英国研修；主持在研2项肺栓塞慢性化领域的国家自然科学基金面上项目及多项肺栓塞领域省部级科研课题等，发表相关论文40余篇（SCI13篇）。年福建医院“优秀青年科技工作者”；年度由中华医学会、中华预防医学会等22个专业分会联合主办的高峰论坛之“国之名医·青年新锐”；年中国医师协会呼吸分会“优秀中青年呼吸医师”；年福建省医学科技二等奖；年“闽江科学传播学者”；年福建省科技进步二等奖（肺栓塞慢性化领域）。

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