病例分享二胸闷气促一例
2016-11-6 来源：本站原创 浏览次数：次病例分享（二）
——医院ICU朱英
病史资料
男性，24岁，因“胸闷，气促3天伴晕厥1天”--‐04--‐25入院
?3天前无明显诱因下出现胸闷，气促，今晕厥3次，伴心悸，恶心呕吐。
?无基础疾病史，吸烟10余年，20支／天
?做夜宵生意，饮食油腻，KG，BMI32.6
?追问病史：近期比较疲劳，1周前有“感冒”史
体格检查
HRbpm,BP/72mmHg,R22bpm,SPO%(储氧面罩吸氧5L/min),T37摄氏度。颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，心律齐，未及明显杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无明显浮肿，活动良好。
辅助检查（急诊）
血气分析：PH7.39,POmmHg,PCOmmHg,BE--‐8.1mmol/L,LAC4.6mmol/L.
?血常规：WBC14.2mmol/l,N76.1%,HBg/L,CRP33mg/L.
?急诊生化＋心肌酶：GPT70U/L,GOT50U/L,BNPpg/ML,心肌酶CKMB(-‐),TNI0.2ug/L.
?凝血功能：D--‐dimerug/L.
?心电图：房速，不完全性右束支传导阻滞，V1--‐V3T波倒置
初步诊断？
下一步处理？
入院诊断
1.急性肺栓塞
2.右心功能不全
诊疗计划
密切监测生命体征，吸氧（备气管插管），绝对卧床休息，制动
?低分子肝素4iu皮下注射q8h
?呼吸科会诊：抗凝
?血管外科会诊：抗凝
?超声科：双下肢深静脉超声
?营养心肌，维持内环境稳定等治疗
急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识()
?定义：由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等
?病理生理：导致肺动脉管腔阻塞,血流减少或中断,
引起不同程度的血液动力学和气体交换障碍
肺栓塞易患因素
?强易患因素：重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等
?中等易患因素：膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成;
?弱易患因素：妊娠、卧床3d、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。
?新的易患因素：吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病等。
肺栓塞的心超表现
?直接征象：发现肺动脉近端或右心腔血栓,如同时临床表现疑似急性肺栓塞,可明确诊断,但阳性率低。
?间接征象：多是右心负荷过重的表现,如右心室壁局部运动幅度下降,右心室和(或)右心房扩大,三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移,肺动脉干增宽等。既往无肺血管疾病的患者发生急性肺栓塞,右心室壁一般无增厚,肺动脉收缩压很少超过35~40mmHg。
急性肺栓塞的治疗策略:
?合并休克或持续性低血压的PE(高危)
?应及时给予血液动力学和呼吸支持。
?起始抗凝首选静脉普通肝素。
?直接再灌注治疗是高危急性肺栓塞患者的最佳选择。
?有溶栓禁忌或溶栓失败伴血液动力学不稳定的患者,可行外科血栓清除术。对全量全身溶栓有禁忌或溶栓失败者,也可行经皮导管介入治疗。
?不伴休克或持续性低血压的PE(中危或低危)
?不推荐常规全身溶栓治疗。
?皮下注射低分子量肝素或磺达肝癸钠是大多数不伴血液动力学障碍的急性肺栓塞患者治疗的最佳选择,除外合并严重肾功能不全患者。
急性肺栓塞确诊后,应采用有效的临床评分评估风险(推荐sPESI)和危险分层。
?对中危患者,应行超声心动图或CT肺动脉造影评估右心室功能,并进行血肌钙蛋白检测,以进一步危险分层。
?对中高危患者,应严密监测,以及早发现血液动力学失代偿,一旦出现即启动补救性再灌注治疗。
?对中低危患者,建议给予抗凝治疗。
?患者神志清，胸闷不适，HRbpm,BP/72mmHg,R23bpm,SPO%(储氧面罩吸氧5L/min)。
?全身溶栓？
?介入取栓／溶栓／碎栓？
?手术取栓？
溶栓抗凝治疗
?阿替普酶（rt--‐PA）10mg静注，80mg静脉微泵维持2小时
?低分子肝素4iu皮下注射q8h维持
?监测凝血功能，纤维蛋白原
?补充纤维蛋白原，新鲜冰冻血浆
?过程中患者无特殊主诉，生命体征无明显波动，无气道出血等表现。
复查双下肢深静脉超声：未见明显血栓
?髂外静脉和双下肢CTV:右股静脉局部狭窄，未见明显充盈缺损。
?抗心磷脂抗体／血管炎抗体：阴性
?遗传性易栓症：蛋白C、蛋白S和抗凝血酶III缺乏以及凝血因子VLeiden突变和凝血酶原GA突变
右心室附壁血栓，直径1.5cm，位于肌小梁内，活动度小，脱落风险小
?继续低分子肝素抗凝
?4.29加用华法令片2.5mg口服QD
?监测凝血功能，目标INR2.0--‐3.0
ICU住院六天，5--‐2转入心脏外科
?继续华法令3mg口服QD抗凝等治疗
?患者一般情况稳定
?5.5复查CTPA，肺动脉分支充盈缺损进一步减少
?5.10复查心超：右室壁血栓消失，心功能正常
?5.15出院
谢谢！
医院ICU朱英
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