神经介入术中并发症评估与管理

刘爱华，医学博士，中共党员，教授、主任医师、博士研究生导师，医院神经介入科、北京市神经外科研究所，擅长脑动脉瘤与脑血管畸形等出血性脑血管病的个体化微创介入治疗，脑血管病介入治疗中青年专家。

大诗人李白曾述“蜀道难，难于上青天”。神经介入在诸多介入技术中好比蜀道，许多人视为畏途，故至今普通介入、心脏等介入日渐普及的情况下，神经介入仍未普及，因为神经介入—“难”。为什么“Nuro-Intrvntion(N-I)”如此之难?在于它的并发症“istrribl”。

由于脑和脊髓其特殊的解剖生理生化特点，决定了神经介入并发症具有功能重要、解剖复杂、操作难度大、代谢率高、耐受性差可塑形差、损伤后难以恢复等特点，这使得神经介入有同时具有高难度及高风险。

并发症的分类

按性质分类

?缺血性：

–血管痉挛、血栓形成和血栓栓塞

?出血性：

–动脉瘤和AVM破裂出血

?过敏：

–造影剂及栓塞材料

?中毒和其它

按原因分类

?一般导管操作

–穿刺并发症：穿刺部位血肿、喉痉挛、下肢动脉血栓形成

–栓子脱落造成梗塞

–导管及导丝断裂或打结

–夹层动脉瘤

?介入治疗中出现的并发症

–误栓

–栓塞物移位

–灌注压突破

–过度血栓形成

血管畸形栓塞治疗常见并发症

正常灌注压突破

一次完全闭塞较大的脑内动静脉瘘或大面积的AVM时较易出现。术中及术后控制血压固然重要，但分次治疗更为安全可靠。

AVM破裂出血

术前，术中及术后均可出现。术中超选择血管造影、插管操作及部分栓塞后血流动力的改变可引起AVM破裂出血。栓塞术中出血原因包括：微导管粘附、引流静脉闭塞、正常灌注压突破、合并血流相关性动脉瘤、微导丝和微导管操作不当以及超选择性造影压力和畸形团内动脉瘤的影响。

导管滞留于动脉内

?微导管粘附

为了减少微导管粘附：

–选择路径供血动脉

–不宜过于迂曲

–末端应有足够的返流长度近畸形团部不宜有过多纤细的正常分支

–返流长度不宜超过20mm

–注射时间尽量小于30分钟

–拔管困难时，避免强求拔管

?导管留置

在用胶栓塞AVM时，操作不迅速熟练则很容易使微导管与供血动脉粘连，这时也只能将微导管留置了。

闭塞引流静脉

引流静脉也可能引流正常血管，所以即使是完全栓塞，引流静脉受损或由于静脉内血液於滞，迟发性血栓形成，加重邻近脑组织静脉性充血，也可能导致出血。

误栓正常供血动脉

动脉瘤栓塞时常见并发症

一过性脑缺血或脑梗死

?原因：

–在向动脉瘤中插管及弹簧圈推送过程中，或是在超选择造影时，使瘤内血栓移出进入正常血管

–动脉粥样硬化患者及感染性心内膜炎可因栓子脱落造成脑梗塞

?防治：

–标准肝素化

–减少不必要的瘤腔内操作

–对高危患者应强调可能出现的情况

–一旦出现可紧急动脉内溶栓及扩容必要时作高压氧治疗

血栓形成

?原因：

–抗凝不充分

–动脉壁斑块脱落

–大动脉瘤内的附壁血栓

?预防：

–严格肝素化

–术前仔细了解动脉系统和动脉瘤的显影情况，注意附壁血栓

–操作轻柔

?处理：溶栓治疗

–超选择微导管溶栓：用微导丝、微导管的机械作用碎割栓子，然后将微管顶端放置在栓子的远端，注射溶栓药。

–通过输送管溶栓–溶栓药物常用尿激酶：剂量各中心不同。我们习惯：首剂20万单位/10min，以后20万/hr,总量万单位。

–反复造影观察再通情况

动脉瘤术中破裂

操作造成动脉瘤破裂：

?原因：在向动脉瘤内送入微导管、导丝及弹簧圈时均可能导致动脉瘤破裂。

?处理：当微导管和微导丝在动脉瘤内行进困难时，应考虑到进入夹层，如果微弹簧圈破出动脉瘤，不要将弹簧圈彻底撤出，可继续栓塞。

栓塞之前破裂：按急性期破裂动脉瘤处理。

栓塞过程中破裂（微导丝，微导管或弹簧圈刺破动脉瘤）

–停止肝素化，中和肝素

–降低血压

–继续栓塞动脉瘤

血管痉挛

动脉瘤载瘤动脉痉挛有时难于避免，特别是出血后的动脉瘤。血管痉挛一般不影响介入治疗，严重时可以给予扩血管药。

?原因：

–SAH后迟发血管痉挛

–导管操作刺激

?处理：

–大多数情况下，为轻度痉挛，不影响操作可不处理

–中重度：通过微导管注射0.5%的普鲁卡因；用无肝素盐水冲洗微管后，缓慢注射罂粟碱-mg（溶于50ml生理盐水）

弹簧圈移位

?原因：

–第一各弹簧圈的直径太小

–宽瘤颈

–电解时，弹簧圈尾端与微导管粘连，撤微导管时将弹簧圈带出

?预防、处理：

–弹簧圈的直径要与动脉瘤直径匹配，不能小于瘤颈

–栓塞结束，撤除微导管时，先用微导丝轻轻通过微导管的头端，以解除弹簧圈与微导管的粘连

–Rtrivr套圈取出移位的弹簧圈

–必要时，外科手术取出

误栓正常动脉及过度栓塞

导管留置

颈动脉海绵窦瘘治疗常见并发症

球囊早泄

球囊早泄可因为球囊质量或骨刺造成，球囊早泄很容易造成急性失明。

球囊意外脱离或移位

多由操作引起，应绝对避免在球囊半充盈状态下进行操作。一旦发生应尽量取出球囊，或将球囊移到颈外。球囊移位到静脉窦内，同样可能造成严重后果，应尽量避免。

颈内动脉意外闭塞

过度血栓形成

为了战胜N-I中的困难，为了普及和提高N-I技术，认识和熟悉并发症是十分重要的。孙子兵法中论胜算与败算时认为败算更重要，水浒中的三打祝家庄一章也体现进攻要想到退路，所以新学者先学并发症，对并发症时刻警惕。

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