李老爷子说第三医学之谜第十二篇

作者：李麟荪

第十二篇Dotter其人其事（一）

Dotter的一生具有无限的创造力和想象力。不过他与爱迪生不同，爱迪生一生84年，发明种，从投票计数器到印刷机，从电报、电灯到电影，去世前3年还成功地从野草中提炼橡胶。Dotter的创造力完全用于与他密切有关的工作与生活。年,他作为一名放射科医生,为了在摄片时能抓住造影剂快速流过心血管的时间，开发了快速连续拍片盒，达到每秒钟照2张心血管造影图。接着,为了求得高质量X线摄影,Dotter能把当时最短曝光时间16.6毫秒提高到1至5毫秒。

年，Dotter为了研究肺部血液循环，研制了一种球囊技术，他在8.5F导管的头端附近安装了一个橡皮球囊（图1上）,它充盈时（图1下）能完全闭塞肺动脉的一个分支，使肺阻力一过性升高，可以测定压力。

图1

Dotter对于解决技术难题的个人观点是很有意思的,他能用日常用品来创造早期的介入工具——吉他弦，钢琴丝，甚至是大众车的里程表软轴，这归功于他的实践特质。

他是一位放射科医生，他却不安心于常规地看片、写报告。他认为从X片上可以看到一些异常的阴影，但是，即使你经验非常丰富，可以断定它为某一病，但是不可能百分之百确定它是什么病，尤其是病灶处在早期，还很小的时候。这是医生们最大的困惑，有时不得不写上“建议观察”。所谓观察，实际上是过一定时间后复查，看看病灶是否稳定，如果变化很快，可能能够说明是什么病，但也仅仅是可能,就像侦破凶杀案时看到有异常脚印一样,可以怀疑,不能确定。这就是放射科医生为难之处，捕风捉影的事终归有失当之处，于是病理科医生常常成为我们的裁判员。于是Dotter就主动建议做活体检查(1)。笔者认为Dotter的这一精神非常可贵，显然他脑中子装的是病人，所以他不满足于看好片子,而是要真正为病人解决具体问题，做出肯定的诊断。而我们许多医生恰恰只见病而不见病人，完成的是看病的任务，缺乏关爱病人的爱心。

年他从螺旋状开瓶器的原理获得启发,他在金属导丝的前端做成带螺纹的活检针,导丝可以套在导管内（见图2）。在做肝脏活检时，从颈部静脉穿入(2)，导管直达肝静脉,活检针通过导管,到达血管最靠近肝脏处,直接穿过静脉壁进入肝实质（见图3）,即可带出一些细胞,明确诊断。

图2

图3

外行人看这样似乎很危险，其实在当时与通过腹壁穿刺,这一方法更安全，痛苦少、不会出血、损伤轻、恢复快。笔者年轻时听我院著名传染病专家陈钟英教授给病人做肝穿刺活检，似乎是一次大手术。我们外科要准备好剖腹修补肝脏破裂处,因为当时的穿刺针很粗,现在不同，活检针已变细,风险就不是那么大了。

为了做血管造影时，他尝试使用吉他弦和钢琴的钢丝制作导丝（那时候还没有什么公司生产这类器械,美国政府也不管）。当他发现在造影时，偶尔导丝会断裂，断裂段掉在血管内很难被取出来，可能会产生意想不到的情况。他就与Judkins和Frische一起与Cook公司合作开发了一种安全导丝。这种导丝（前已介绍过,见图4)可以防止导丝断裂后脱落在人体血管内或进入心脏,避免了意外事故的发生。

图4

导丝问题解决了,导管问题还没解决,仍有部分导管会断裂,如果是动脉,它就流向远端,会把血管阻断,没有血流,引起这部位的器官或肢体缺血。如果掉在脑血管,可能会偏瘫、失语（不会讲话）等症状。如果掉在静脉,它就流向心脏,引起心律异常,或者它会通过右心,进入肺,引起肺血管阻塞。总之，很麻烦。于是，为了取出断裂的导管,Dotter设计了一种环套装置（图5）来回收断裂在血管内的导丝和导管碎段,并在29位病人身上成功使用。这种捕捉技术是先放置一个导管，然后插入环套。通过操纵来控制环套的缩放大小，用环套套住断裂段,稳住不动，将外面的套管推进，以卡住环套后将碎段取出。

以图5为例，图A为断裂段导管掉在心脏与下方的下腔静脉内。图B为一根导管套入一根折起来的导丝。此图看似上下二个图，这是制图技术上的处理,处理后表示上下为一体,如果把它画为一根完整的,可能会使某些读者以为导管与导丝就仅仅这么长。从图上可见远端有一个套环,为了套取的机会多一些,可以预设几个环,图C为旋转套环,去套住导管,一旦套住,就稳住不动,以免脱落。抓住套环的柄,将柄外的导管向前推,卡住导管的断段,即可外拉取出。

图5

年，Bilbao和Dotter还设计了另一种回收系统（见左图6中B.C）。他们在回收导管的一侧切了条缝，这样环套就能从缝中穿出并操作它，套住这根截断的鼻胃管（图6中A可见腹部遗留的断管）

图6

与此同时,Dotter在继续他的许多发明创造,以他的腔内治疗理念吸引了无数优秀医师共同努力,创造了第三医学---腔内微创治疗（即上述的“介入放射学”）,帮助了成千上万的病人，免去了疾痛、残废与灾难、带来了舒适、安宁和生命,并给世界上无数人以创新思维的伟大影响。

这一成就被誉为革命性的改变。在医学史上不仅有无创的内科治疗（第一医学），大创伤的外科治疗（第二医学），更有疗效良好、操作简单、安全、痛苦小、并发症少而轻、又不破坏组织结构的、可反复治疗又不损害组织、并在必要时仍可作内、外科等其它治疗的新兴医学（第三医学）。

此后，他把毕生精力用于第三医学的开创。

年Dotter介绍了导管溶栓术(3)。这也起源于治疗血管造影和PTA的并发症(4)。由于大尺寸的诊断冠状动脉导管（8F）和同轴扩张术,血栓偶尔可能发生在导管入口或扩张部位的导管（12F）。Dotter想用介入技术来解决这些并发症而不是让病人接受手术。他们就熟悉溶栓治疗的链激酶和肝素(5),用来防治肺栓塞(6)和急性深静脉血栓形成(7)的。他们与ArthurSeaman（血液病专家）密切合作,取得了成功。此后，他们不仅用于介入治疗的并发症,还用于其它原因引起的慢性血栓性疾病。

有了局部动脉灌注这些药的治疗经验,他们就联想到开展动脉灌注血管加压素(8)治疗胃肠道动脉和静脉因某些原因出血的治疗,避免了把这些脏器切除的手术。后者又用同样方法,把抗癌药物直接注入到肿瘤里面来治疗恶性肿瘤,这一方法发展为药物灌注术。我们将在以后介绍。

年以后Dotter开始研究血管内支架置入术(9)（见第七节）。因为用同轴导管扩张股浅动脉后经常产生开通处的再闭塞，他试图找到经皮穿刺的方法保持血管开放。这一研究虽然Dotter做了很多实验，均未能应用于临床。幸运的是它的研究报告吸引了很多介入医师参加研究，直至30年后才有了美国食品和药物管理局批准应用的支架。我们将在以后详细介绍。

前面我们说到血管內药物灌注治疗胃肠道因某些原因出血的治疗。这里我们要说明的是：急性消化道出血的血管造影诊断与治疗是由StanleyBaum和MoreyeNusbaum首创的。他们在年后发现，通过动物实验，开始在食管静脉曲张破裂出血的临床实践中，使用小剂量血管加压素持续灌注来控制出血。Dotter等也积极参与其中，使这一技术以后被广泛应用。年以后Dotter等人的贡献在于对胃肠道的动脉出血性病变的治疗。

由于使用小剂量血管加压素持续灌注来控制食管静脉曲张破裂出血的临床效果欠佳，AndersLunderquist于年企图用胶或明胶海绵来栓塞出血的血管,但是效果仍有限,于是Rosch与Dotter等研究如何从源头上来处理,这就产生了经皮经颈静脉肝内门体分流术一事。此事说来话长，我们以后再说吧。

Dotter一生65年,发表了篇论文，其屮大约一半左右的论文，他是主要作者。直到年他去逝后，还有3篇文章发表。他的出版物中，有29本书和四篇文章是关于向医学院学生教授放射学的。

Dotter留下了许多发明创造,以他创导的第三医学---腔内治疗（即通常称为介入放射学）帮助了成千上万的病人,免去了残废与灾难、带来了舒适和生命,并给世界上无数人以创新思维的伟大影响。

（1）活体检查从病人身上病变部位取出一点组织,让病理医生在细微镜下观察作诊断

（2）从颈部静脉插入按Seldinger方法先插入软的导管，活检的导丝针从导管放进去。

（3）导管溶栓术用某种药物把血栓（把血管栓塞的血块叫血栓）溶解掉,称溶栓。把导管放在血块附近,通过导管注入溶解血栓药物,使它直接接触,这样的效果更好,称导管溶栓术。

（4）并发症医生在用药或治疗过程中可能出现非医疗目的的意外事件,例如：注射青霉素时的过敏反应、开刀过程中意外地损伤了别的组织、手术中由于空气中或敷料消毒不彻底而引发感染……等原因都可引起意外情况,医学上称并发症。并发症有的可以预防,有的无法预防,这是医界最头疼的问题。

（5）链激酶和肝素前者是一种溶解血栓的药,叫溶栓药,用在血栓形成之后；后者是一种抗凝药,是防止它凝血的,用在预防血栓形成的。

（6）肺栓塞血管内产生血栓后,脱落飘流到某一部位,引起这部位的血管栓塞,就叫这个部位的栓塞。如飘落到肺动脉,叫肺栓塞；飘落到下肢动脉,叫下肢动脉栓塞。

（7）血栓形成上述血块形成后,对这个血块医学上称血栓,而这个结果,我们称血栓形成。下肢静脉血栓形成表示腿上的静脉内有血栓产生了。

（8）血管加压素一种使血管收缩的药，当病人因某种病而出血时，就在出血点附近注入此药后使血管收缩,出血血管闭合,停止出血,避免大出血而死亡,或切除本可以保留的脏器。

（9）支架置入术由金属丝构成一种细的网状管，置入狭窄的血管内，起到扩张与支撑的作用，以保持血管的持续开通状态。称支架置入术。

未完待续，敬请期待！

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