市二院透析透析病人预防内瘘血栓

透析病人：内瘘血栓动静脉内瘘是最安全，运用时间最长，范围也最广的血管通路，做好内瘘的维护，对延长病人们的生命和提高生活质量尤为关键。

动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者的"生命线"，而内瘘血栓形成是其失去功能的主要原因。下面是关于内瘘并发症之一——血栓的注意事项及处理。

一、血栓的形成原因

1、血管条件差，如静脉太细、静脉炎、动脉硬化、糖尿病血管病管；

2、手术技术因素，手术中动作粗暴，血管内膜损伤，吻合时动静脉对位不良，血管扭曲成角，术后漏血补针缝合；

3、高凝状态，术后未及时应用抗凝药或用量不足；

4、患者脱水，低血压，低血容量，血流量速度缓慢；

5、透析后连续低血压状态3-5次，每次≥1.5小时；

6、高载脂蛋白与高甘油三酯血症对血管通路血栓形成的发生有重要意义。7、长期定点反复穿刺使血管内膜损伤引起纤维化，研究发现内瘘阻塞发生于距内瘘吻合部5厘米内血管，提示可能反复穿刺可能是引起血栓的一个重要原因；

8、压迫止血不当，压迫时间过长、力度过大；

9、内瘘形成后，高压动脉血流刺激，损伤静脉内皮，静脉内皮肥厚，纤维化而导致血管阻塞；

10、血液动力学因素，吻合口部分形成涡流，促使纤维蛋白和血小板沉积，引起血栓形成；

11、血肿形成和局部感染使局部损伤后修复困难，对血管通畅产生影响；

12、药物原因，如促红素应用后，使红细胞压积增加，从而增加了血栓形成的危险性。

二、临床表现

内瘘闭塞时的前期症状：内瘘血管处疼痛、触及博动震颤及杂音减弱，抽出血液为暗红色，血流量不足为内瘘血管部分阻塞，完全阻塞血管时，博动震颤及杂音完全消失，血流量严重不足，无法正常引血，不能完成透析。。因此，病人们居家时一定要每日触摸内瘘4-5次，及时发现问题，及时处理。

三、治疗

1、手术重新制作：既往内瘘血栓形成的治疗方法多为外科切开取栓或重新制作内瘘，不仅创伤大，而且并发症较多。2、溶栓治疗：

①现在多用尿激酶缓慢泵入治疗方法。

国内一般采用25-50U尿激酶。每小时5-10U溶于10ml生理盐水。最大剂量25-U，泵入最长时间24h。

②经临床诊断或超声定位后确诊内瘘血栓形成，且患者无高危出血倾向，立即予以溶栓治疗。

方法：首先选择距内瘘血栓形成处2cm的近心端动脉为穿刺点，用10ml注射器抽取溶有尿激酶50万U的生理盐水10ml，针尖指向血栓处穿刺，见到动脉搏动性回血后将尿激酶缓慢注入，使得药物随动脉血流冲击与血栓充分接触，边操作边观察有无杂音再通情况。30min后无再通者再选择距血栓形成处2cm的静脉近心端穿刺，针尖仍指向血栓处用尿激酶50万U溶于ml生理盐水静脉滴入，30min滴完。经以上治疗仍无再通者于24h以后重复接受上述治疗。连续3d上述治疗内瘘不能再通者接受手术取栓治疗或重新造瘘。

③使用尿激酶溶栓缺点：最常见的并发症为外周局部穿刺部位肿胀，治疗过程中可能引起牙龈出血，口腔粘膜及内脏器官出血，如肠胃道。但其最致命的因素是血栓脱落引起肺栓塞，但是肺栓塞比较罕见。国内外发生概率不一。据笔者参考文献材料因尿激酶溶栓引起肺栓塞的概率为%6以上。3、手术治疗：①钛轮钉法：切口要充分显露出血栓形成的部位，游离出桡动脉、头静脉以后，桡动脉、头静脉近心端用血管夹阻断血流，切除血栓形成部位的血管。用肝素盐水将离断后的血管腔冲洗干净然后将一套(2个)内径为2.5mm钛轮钉分别套在桡动脉和头静脉的离断端上，使2个钛轮钉的钉齿相互形成45°夹角，使用显微外科镊子将血管内膜翻转挂在钉齿上，再用抱合器将上述2条血管进行端端吻合。

②缝合组采用臂丛麻醉并加用止血带止血。缝合法由显微外科医师使用手术显微镜进行桡动脉、头静脉血管端端缝合，缝合血管使用7个0无创伤血管吻合针线，采用2点固定间断或连续缝合。吻合成功后先松开头静脉血管夹再松开桡动脉血管夹，使桡动脉血流进入头静脉。

③吻合时要注意血管走形方向，不要扭曲和成角，否则容易引起吻合口血流不畅或再发生血栓。包扎敷料不可过紧，以能用听诊器听到动静脉分流产生的血管杂音为宜，以防止吻合后的血管受压影响血流速度而形成血栓。术后应避免向术侧卧位并注意抬高术侧肢体，以促进血液回流，减轻手掌(指)水肿。避免在术侧肢体输液、抽血、测血压。

④钛轮钉法术后肌注罂粟碱30mg，每日4次，连用3d；缝合法术后肌注罂粟碱延长至5~7d。术后10~14d拆线。

四、观察指标：

至少完成1次正常透析，血流量ml/min为治疗成功，并观察尿激酶的不良反应，患者如出现出血倾向、过敏症状，应立即停用。五、护理

1、预防血栓形成：①内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度；

②注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤，衣袖要松大，术肢避免佩带饰物；

③内瘘术肢不能量血压、输液及抽血；

④每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压、避免低血压的发生；

⑤保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染；

⑥坚持每天做健瘘操，自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。

2、溶栓后的护理：①内瘘的维护很大程度在于病人的自我护理。

②除此之外，穿刺也是预防和维护内瘘的重要一项。为了有效预防血栓形成的发生，穿刺时要有计划，动脉穿刺点距吻合口至少3cm，避免定点反复穿刺造成局部血管瘤。

③正确止血。透析结束后穿刺点压迫15~20分，时间适当，压力适度，能摸及震颤。3、正确设定干体重：

病人提高自我保健能力，控制透析间期的体重增加，避免过多超滤，由于超滤过多使血液粘滞度增高，血压下降，吻合口血流量减少，可引起内瘘吻合口产生血栓。

4、自我维护内瘘：

指导患者及家属听诊内瘘杂音，触摸震颠每日4-5次，如发现杂音、震颤减弱或消失，提示有血栓形成，医院处理，以免延误溶栓治疗的虽佳时机。一般推荐时间在6h以内，治疗时机不宜超过24h。

本文来源于本科室健康教育课堂资料