应用注射用重组人尿激酶原普佑克溶栓治

医院张甫

急性肺栓塞是内科急症常见病之一,大面积急性肺栓塞病情凶险,病死率高,约11%的患者死于病后1小时以内,因此快速有效的溶栓可以减少闭塞的血管床数量,恢复肺动脉向前血流,通过降低肺小动脉压力和肺血管阻力可改善右心功能和心脏射血,避免或减少因急性大面积肺栓塞导致的死亡,是治疗急性大面积肺栓塞的根本措施。

近期我科收住一老年男性患者，64岁，主因阵发性心悸半月，加重短暂意识丧失3小时。既往有2型糖尿病病史20余年，应用格列吡嗪2.5mg3/日口服，空腹血糖波动在7-8.5mmol/L,餐后血糖控制在11-14mmHg.高血压病史10余年，血压最高达/mmHg，长期应用施慧达2.5mg2/日口服血压控制在-/80-90mmHg。2年前曾因胆囊结石行胆囊切除术。患者描述近半年有久坐史（打麻将）。否认药物过敏史。患者缘于半月前无明显诱因出现心悸症状，呈阵发性发作，每次发作持续数分钟缓解，无突发突止特点，与活动无关，日发作次数不等，未曾诊治，3小时前心悸症状再次出现，症状持续无缓解，伴有头晕、周身无力、精神差症状，站立时头晕加重并出现意识丧失，家属诉当时患者牙关紧闭，口唇紫绀，约1分钟后意识转清仍诉心悸、气短，急送我院，当时测血压80/40mmHg,急诊以“晕厥原因待查”收入院。

查体：Bp89/54mmHg,神志清楚，查体合作，言语流利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无歪斜，伸舌居中，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，双肺叩清音，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率85次/分，P2亢进，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双下肢无水肿，腓肠肌无压痛，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。

辅助检查

入院心电图示：窦性心律可见SIQIIITIIITIIIIIAVFV1-V6倒置。cTnI：0.ng/ml；NT-proBNP：.81pg/ml；D-Dimer.12ng/ml.动脉血气分析：pH7.，PaCO.5mmHg，PaOmmHg，SaO%.肺部CT示：肺动脉分叉处、左右肺动脉栓塞。肺动脉高压。心脏彩超示：三尖瓣轻度关闭不全左室舒张功能减低估计肺动脉压为PG：29mmHg下肢血管彩超示：右侧腘静脉血栓形成。随机血糖：12.6mmol/L.初步诊断：

1、急性肺栓塞

2、右侧腘静脉血栓

3、高血压病3级极高危

4、2型糖尿病

入院急查肺动脉CTA如图：

肺动脉CTA报告示：肺动脉主干、分叉处、左右肺动脉可见条状充盈缺损，边缘可见造影剂环绕，远端官腔部分闭塞，病变骑跨肺动脉分叉处，肺动脉主干宽径3.3cm,诊断意见：肺动脉分叉处、左右肺动脉栓塞肺动脉高压。

完善相关辅助检查：

血常规、肝肾功能、电解质、凝血四项结果正常。

治疗策略选择

1、首先予以肝素钠U静脉注射。

2、予以0.9%氯化钠20ml+普佑克20mg一并缓慢静推。

3、予以0.9%氯化钠90ml+普佑克30mg快速静点（半小时内静点完毕）。

4、予以肝素钠U/h静脉泵入，维持APTT在50-70S。

溶栓后病情变化及血气分析变化

溶栓后半小时患者自觉心悸、气短症状明显缓解，1小时后症状完全患者缓解，血压升至-/70-80mmHg。

溶栓2小时后复查动脉血气分析：pH7.，PaCOmmHg，PaO.1mmHg，SaO.3%.

后继治疗

1、肝素钠静脉泵入48小时后序贯低分子肝素、华法林治疗。

2、住院期间患者病情平稳，未在发作心悸、气短、意识丧失。

口服华法林3mg1/日，INR2.13.

入院8天后复查肺动脉CTA示：

肺动脉CTA报告示：原诊“肺动脉栓塞”，治疗后复查肺动脉CTA显示：左、右肺动脉主干可见条状充盈缺损，边缘可见造影剂环绕，远端分支造影剂充盈良好，边缘光整，肺动脉主干宽径3.4cm，其内未见充盈缺损。余肺野肺纹理走行自然，肺内密度无改变，肺门无增大，纵隔诸间隙存在，其内未见肿大淋巴结。与年8月6日肺动脉CTA比较栓子明显缩小。诊断意见：肺动脉栓塞复查。

入院20天后复查肺动脉CTA示：

肺动脉CTA报告示：原诊“肺动脉栓塞”，治疗后复查肺动脉CTA显示：肺动脉主干、左右肺动脉造影剂充盈良好，边缘光整，粗细如常，其内未见充盈缺损，余未见异常。诊断意见：肺动脉栓塞复查，肺内动脉未见栓子征象。

复查下肢血管彩超示：右侧腘静脉血栓消失。

出院情况

患者无心悸、气短症状。查体：Bp/65mmHg,神志清楚，查体合作，言语流利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无歪斜，伸舌居中，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，双肺叩清音，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双下肢无水肿，腓肠肌无压痛，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。

出院医嘱：

1、低盐低脂、糖尿病饮食，注意休息，避免久坐及久卧。2、规律应用华法林3.0mg1/日，立普妥片20mg1/晚，格列吡嗪片5mg3/日餐前，施慧达片2.5mg2/日口服，一周后复查INR控制在2-3。3、监测血糖，如出现黑便、牙龈出血、皮下淤斑等出血情况或心悸、气短症状及时随诊。

诊疗体会

1、这是一例高危急性肺动脉栓塞应用普佑克溶栓成功病例，其病情演变及诊治经过具有代表性意义。

结合患者病史、查体及既往史，初步诊断为急性肺动脉栓塞，急性肺动脉CTA明确诊断，结合患者辅助检查及病史，评价为高危。

2、通过抗凝治疗基础上应用注射用重组人尿激酶原（普佑克）溶栓并取得满意效果。

3、溶栓后患者症状迅速缓解、血压回升、血氧饱和度升高，复查肺动脉CTA患者肺动脉血栓逐渐溶解，未在发现血栓征象，提示溶栓成功。

4、结合患者1、长期久坐情况。2、既往有2型糖尿病，血糖控制欠佳，均为下肢静脉血栓高危因素，患者肺动脉血栓栓子来源考虑来源于下肢静脉。

5、嘱患者控制血糖、避免久坐久卧，建议口服华法林半年。

赞赏

长按







































女性白癜风好治
北京中科曝光