张平教授诊断急性肺血栓栓塞,这四点你
2019-5-23 来源:本站原创 浏览次数:次从《ESC急性肺栓塞诊断和管理指南》到《中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南》,提到很多急危肺栓塞患者的诊治,但是临床上还是有很多诊断与治疗方面不够细致的问题。
对此,医院的张平教授在第六届呼吸系统疾病的诊治与管理论坛中,针对急性肺血栓栓塞(PTE)诊断四部曲——疑诊、确诊、求因、危险分层提出了自己的见解。
疑诊
1.临床评估
首先基于临床经验或应用临床可能性评分(简化的Wells评分、修订的Geneva评分)对急性PTE患者进行疑诊的临床评估。
2.D-二聚体
临床评估后结合D-二聚体进一步筛查。
评估D-二聚体检测结果的诊断价值应该考虑年龄因素的影响,D-二聚体检测的正常阈值应根据年龄进行修正。
3.进一步确诊
临床评估低度可能的患者,如D-二聚体也阴性,可以基本排除。
如D-二聚体阳性,可以进一步行确诊检查如CTPA(肺动脉CT血管造影)。
临床评估高度可能的患者,不管D-二聚体是否阳性,都应进行确诊检查。
确诊
疑诊PTE患者,根据是否合并血流动力学障碍采取不同诊断策略。
1.血流动力学不稳定
1)疑诊高危,不具备做CTPA条件者,如妊娠、肾功能衰竭、生命体征不稳定的危重患者等,应行床旁超声心动图检查。如发现右心室超负荷或在肺动脉和右心腔内发现血栓,且无溶栓禁忌证,可直接行溶栓治疗。
2)如具备做CTPA条件者,都应行CTPA检查以明确或排除PTE。确诊若无溶栓禁忌证,可直接行溶栓治疗。
2.血流动力学稳定
1)疑诊非高危患者,可先做临床可能性评估。
2)若中低度可能,D-二聚体阳性,行CTPA进一步明确诊断。若存在CTPA检查相对禁忌证,如妊娠、肾功能不全、造影剂过敏等,可行核素V/Q显像、下肢静脉超声,以及MRPA(磁共振肺动脉造影)。
3)若高度可能,直接行CTPA检查,若阳性直接开始治疗。
①CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围,判断栓子新鲜程度,测量肺动脉及心腔经线,评估心功能状态。结合肺窗还可观察肺内病变,评价合并症及并发症。但受CT空间分辨率影响,CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值有一定限制。
②MRPA因为空间分辨率较低,紧急情况下不适宜应用等缺点,在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。
③肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准,由于其有创性,更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。
求因
对于急性PTE患者,寻找危险因素至关重要,是治疗过程中必须强调的问题。
尤其是某些可逆性的危险因素,如创伤、手术、骨折、急性心梗等。不存在可逆诱发因素的患者,注意挖掘潜在疾病,如恶性肿瘤、肾病综合征、风湿免疫性疾病等。
抗凝时间与这些因素及疾病有直接关系,若因素及疾病无法改善,抗凝治疗便不能停。
年龄相对较轻(<50岁),无诱发因素者,应行易栓症筛查。家族性静脉血栓栓塞症(VTE),无确切诱发因素者,也应行易栓症筛查。
对儿童和青少年,应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、肾病综合征等。对育龄妇女,应注意有无长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。
所有急性PTE患者,一定要找到病因,求因是诊断过程中必不可少的一环。病因是决定治疗时间长短的一个因素,以免疗程不够,最终导致肺心病、肺动脉高压的发生。
危险分层
《中国肺血栓栓塞诊治与预防指南》推荐的危险分层方法
危险分层
休克或低血压
影像学(右室功能不全)
实验室指标(心脏生物标志物升高)
高危
+
+
+/-
中高危
-
+
+
中低危
-
+/-
-/+
低危
-
-
-
国际指南推荐的危险分层方法(sPESI评分)
sPESI评分
计分
sPESI评分
计分
年龄>80
1
心率≥次/分钟
1
恶性肿瘤
1
收缩压<mmHg
1
慢性心肺疾病
1
动脉血氧饱和度<90%
1
sPESI≥1分归为中危
sPESI=0分归为低危
若sPESI=0分但伴有右心功能不全和(或)心脏生物学标志物升高,则分归为中危
患者突发性右室压力超负荷,心肌过度牵拉,心室功能不全,可导致B型利钠肽(BNP)或N-末端B型利钠肽(NT-proBNP)释放增多。急性PTE时血浆BNP水平反映右室功能不全的程度。
在血压正常的PTE患者,BNP和NT-proBNP的水平对早期死亡率的阳性预测价值较低。低水平BNP和NT-proBNP可预测患者短期转归良好,阴性预测价值较高。
急性PTE并发右心功能不全可引起肌钙蛋白升高,水平越高提示心肌损害程度越严重。目前认为:肌钙蛋白升高提示急性PTE患者预后不良。
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