ARDS的体外支持策略下

急性呼吸窘迫综合症的体外支持策略

翻译：未亚平编辑：李沂玮

ECLS的适应症和禁忌症

VV-ECMO可能适用于保护性通气的严重ARDS患者，即使我们采用了俯卧位通气、神经肌肉阻滞剂及优化PEEP等方法，患者仍有以下表现之一:（图2）

1.PaO2/FIOmmHg大于3小时。

2.PaO2/FIOmmHg大于6小时。

3.pH7.25或PaCOmmHg大于6小时。

患者的选择是ECLS成功的最关键因素。对预后指标或评分的评估可能有助于决定哪些患者将从这项技术中获益最多。预后不良的相关因素包括高龄、免疫功能低下、ECMO前住院时间和机械通气时间、高吸气压力(峰压和平台压)、碳酸氢盐输注、严重高碳酸血症、一氧化氮使用、神经损伤、心脏骤停、高胆红素血症、肾功能衰竭、低血压、高乳酸血症、酸中毒、血小板减少和器官衰竭。预后较好的相关因素包括吸入性肺炎、流感肺炎、ECLS前使用过神经肌肉阻断剂和俯卧位通气。（表3）

ECLS是一种有限的资源，因此不应在无意义的条件下使用。包括不可逆转的灾难性脑损伤、已确定的多器官功能衰竭、终末期慢性疾病或短期预后不良的潜在疾病，如转移性癌症患者。其他常见的禁忌症包括7天以上高压有创机械通气、高龄、活动性出血、以及抗凝禁忌症。

ECLS的并发症

管路的置入是ECLS成功的关键性因素。导管的选择和放置是ECLS疗效的关键决定因素。插管应在最理想的条件下进行，使用相应的设备，并由经验丰富的人员进行操作。理想情况下，管路置入的操作者应在另一个负责血流动力学和通气管理的个体协助下进行。ECSL可能发生多种危及生命的并发症，如血管穿孔合并内出血和右心房或心室穿孔合并填塞。在维持阶段，电路和病人相关的并发症均可能发生。

在ELSO登记中，10%接受ECMO治疗的成人呼吸衰竭患者发生了插管部位出血。常见的亚急性管路相关并发症包括血小板减少(27%)、溶血(5%)和弥漫性血管内凝血(3%)。氧合器故障(6%)需要紧急更换氧合器，最常见的是与之前的警告信号有关，如膜后PaO2降低和跨膜压力增加。罕见的危及生命的管路相关并发症包括管路破裂导致的大量失血、空气栓塞、血栓栓塞、泵血栓或停工，以及意外脱出。将管路的复杂性降到最低，并对ECMO团队进行模拟培训，有助于预防这些并发症。出血是最常见的并发症。最近的一项荟萃分析指出，3%接受VV-ECMO治疗的ARDS患者大出血率为19%，需要大量输血。EOLIA试验指出,VV-ECMO显著增加了出血率并需要输血治疗(t18%;95%CI:t6tot30%)。根据ELSO登记系统，因呼吸衰竭而予以ECMO支持的患者中，有6%的患者出现消化道出血，4%的患者出现肺出血，3%的患者出现颅内出血(ICHs)。VV-ECMO患者发生ICH的原因是多因素的，其发病机制与其潜在的疾病密切相关。深静脉血栓形成(DVT)在接受ECLS的患者中也很常见。经过系统筛查后发现VV-ECMO后患者DVT发生率高达85%。

它发生似乎与ECMO期间抗凝目标无关，双腔管越大，发生率越高。

VV管路的使用使临床医生避免了与动脉插管相关的并发症，如动脉出血、肢体缺血和假性动脉瘤的形成。与VV-ECMO相比，VV-ECCO2R的套管更小，因此理论上导致的管路相关并发症更少。

然而，这一点仍有待证明。另一方面，ECCO2R的低血流量增加了膜肺中血液的运转时间，增加了膜肺血栓形成的风险。因此导致了对抗凝剂需求的增加，以保持管路的通畅。随着ECCO2R的降低，氧和能力可能下降，因为潮气量的减少可能导致更多的肺不张，但这可以通过增加PEEP来预防。随着全球VV-ECCO2R经验的积累，我们将更好地了解其适应症和并发症。

VV-ECLS期间的患者管理

止血

血液与非内皮细胞的体外循环管路接触继而激活凝血系统。因此需要抗凝以防止血栓形成。血液与管路的相互作用还可导致消耗性凝血病、纤溶和补体途径的激活、血小板功能障碍和消耗。在血栓形成的管路可发生纤溶亢进，但矛盾的是会导致导致病人出血。

关于ECLS期间止血的最佳管理，缺乏严谨的数据。普通肝素是应用最广泛的抗凝剂。它通常是由开始置管时的50到U/kg注入，

然后按照7.5到20U/kg/h泵入。输注量通常是滴定，以达到特定的个体化目标。

肝素药代动力学和药效学是高度可变的，因为其相对不加区别的与蛋白质和细胞结合，可以通过各种机制(包括内皮细胞和巨噬细胞代谢)被消除，也可通过抗凝血酶III发挥其作用,但抗凝血酶III在ECLS患者中往往有缺陷。用于监测凝血的参数及其目标值仍不确定。测定抗凝血的常用参数包括活化凝血时间(ACT)或活化部分凝血活酶时间(APTT)。ACT的目标一般在到s之间，这与ELSO建议的到s相似。APTT目标通常在40到60s之间。少数中心监测粘弹性试验(血栓弹性描记法、旋转血栓弹性测量)和肝素浓度。一半的中心监测抗凝血酶III，一般目标为50-99%。血小板计数在*/L以上的患者给予乙酰水杨酸治疗。对多个参数进行监测，以低水平抗凝为目标，积极补充循环中消耗的血制品，可能有助于预防血栓形成和出血并发症。联合监测抗Xa因子、粘弹性和抗凝血酶III的抗凝血方案的实施可减少血制品的输注并降低出血并发症。在最近的回顾性队列研究中，与类似的队列相比，低抗凝目标(APTT:40-60s)与较低的出血并发症发生率相关。由于ICH的发生与血小板减少和纤维蛋白原下降相关，在获得更多数据之前，相对宽泛的血小板和冷沉淀输注阈值可能是合理的。值得注意的是，除非患者出现“严重”血小板减少并引起出血，否则EOLIA不鼓励输血。该策略与需要输血的高出血率和低脑出血率有关。

VV-ECLS期间的机械通气

ECLS除了能够挽救严重的气体交换异常患者之外，其在ARDS治疗中主要的获益是能够预防进一步的VILI。事实上，在最近一项关于VV-ECMO期间机械通气的调查中，绝大多数受访者表示其治疗目标为“肺休息”(77%)，只有18%报告为“肺复张。然而，促进肺休息和愈合的最佳条件仍不确定。在近期的两篇关于VV-ECMO的RCT中，也降低了ECMO组机械通气的强度，吸气压力≤25cmH2O,PEEP为10~15cmH2O,FiO2为30~50%。在近期的一篇综述中指出，VV-ECMO使潮气量(Vt)从6.1mL/kg降至3.9mL/kgPBW,Pplat从32cmH2O降至25cmH2O,PEEP从14cmH2O降至12cmH2O,FiO2从0.99降至0.40。在ECCO2R研究中，PEEP增加而FiO2没有变化。大多数中心的研究中，使用的是控制通气模式62%)与中等水平的PEEP(6-10cmH2O)。

相关数据和观察研究为我们了解机械通气参数与患者预后之间的关系提供了一些参考。在对一组使用VV-ECMO治疗的H1N1甲流患者的回顾性多变量分析中发现，ECMO第1天Pplat越高，死亡率越高(oddsratio[OR]:1.33;95%CI:1.14–1.59).ECMO的驱动压越大，死亡率也越高。最近的一个使用VV-ECMO治疗ARDS的动物模型对传统肺保护通气(Vt为6ml/kg，RR为20次/分)与近窒息通气进行了比较。(Vt的音量控制6毫升/公斤和RR每分钟20次)附近窒息通气(压力控制为1:1，驱动压力为10cmH2O，平均Vt为2ml/kg,RR5次/分)。两组的PEEP均设置为10cmH2O。近窒息通气与减少肺组织损伤和早期纤维增生有关。另一项动物研究发现，较低的RR可降低全身以及肺部的炎症。在VV-ECMO中，肺氧合或肺容量的维持无需依赖PEEP，但肺不张对VV-ECMO患者肺愈合的影响尚不清楚。在动物模型中，肺泡缺氧与血管渗漏和巨噬细胞活化有关，但在VV-ECMO期间，肺不张的肺泡部分氧分压是可以维持的。ECMO支持的前3天较高的PEEP与死亡率降低相关(OR:0.75;95%CI:0.64–0.88).而在另一组中，平均PEEP较高与存活率降低相关。

只有27%的中心的VV-ECMO患者使用自主通气模式。这可能是因为ARDS患者很难实现“安全”的自主呼吸，甚至是ECMO患者。由于ARDS的呼吸驱动力高，在自主通气过程中，患者自身可能造成的肺损伤越来越受到







































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