学术肺栓塞十年研究荟萃路在何方下
2017-2-14 来源：本站原创 浏览次数：次过去，我国医学界曾将肺栓塞（PE）视为“少见病”，随着研究的深入，这种观念近年来已发生彻底改变。过去十年，PE领域取得了很大进展，多项研究的发布，改变了临床治疗手段和理念。本期，我们特别邀请PE领域专家，对近十年重大研究进行盘点。
评价手段PESI价值及其对传统危险分层的影响
肺栓塞（PE）严重程度指数（PESI）于年提出，并被验证与患者30d死亡率密切相关，PESI积分分组为Ⅰ组和Ⅱ组的患者30d死亡率分别为0~1.6%和1.7%~3.5%，但因其包含11项临床指标，临床实践操作较复杂，此后出现仅包含6项指标的简化PESI积分（sPESI），sPESI积分为0分的患者30d死亡率为1%。
其他评价急性PE短期死亡风险的指标还包括右心功能不全或损伤的影像及生化标志物，但每一项指标都不能单独地准确评估每一位临床患者的风险，因此将多种指标结合的危险分层成为可能的解决方式。
基于例急性PE患者的研究发现，将血压正常的患者根据PESI进行高危、中危、低危分层，而后再使用右心室功能不全或损伤指标对PESI中危患者进行细化危险分层，能更好地预测患者短期死亡风险。该危险分层方法也被年最新欧洲急性PE诊治指南所采纳。
如何选择低风险的急性PE患者进行门诊或家庭治疗也是近年的研究热点。Aujesky等纳入例PESI分级为Ⅰ、Ⅱ级的急性PE患者，随机分组进行门诊治疗和住院治疗，门诊治疗组在随访3个月内出现1例（0.6%）非致命性静脉血栓栓塞症（VTE）复发，在14d内出现2例（1.2%）大出血，与住院治疗组相比无显著统计学差异。但该项研究同时还有14项排除标准，临床应用不便，且sPESI评分是否能够筛选门诊治疗患者也尚未得到验证。（黄可谢万木）
风险评估和预防Caprini量表是重症患者VTE理想评估方案
笔者分析了回顾性队列研究或前瞻性队列研究，通过Caprini风险评估模型对住院危重患者进行预测，或根据预测风险早期进行预防用药，统计各危险分级VTE的发生率。
AndreaT.Obi等回顾性分析了外科重症监护病房的例患者，患者VTE发生风险分为低危（0~1分）、中危（2分）、高危（3~4分）、极高危（≥5分）4个等级。结果显示，危险分层Caprini分数越高的患者，住院期间越易发生VTE事件。
HacheyKJ等对高风险患者较长期应用抗凝药物，患者整体VTE发生率明显下降，出院后未发生VTE或出血不良事件。
HacheyKJ等同样通过研究证实，肺癌部分切除术后VTE发病率高低与Caprini评分大小呈正相关，高评分者出院后需预防性抗凝治疗。
LobastovKV等对例高危患者进行前瞻性多中心观察研究，研究得出同样结论，Caprini分数与患者术后VTE风险显著相关，评分越高，风险越高。
以上研究提示，基于个体危险因素的Caprini血栓风险评估量表，可较好地评估重症患者VTE发病风险,可以在临床推广应用。（刘岩岩高倩）
药物基因组学肺栓塞治疗：是否需常规基因检测？
华法林是多种血栓疾病一线治疗药物，CYP2C9、VKORC1作为最主要的华法林药物基因，大致影响30%~40%个体剂量差异，已用于临床检测并指导华法林剂量制定。全基因组测序研究表明，除CYP2C9、VKORC1外，其他华法林基因不太可能大程度地影响华法林剂量。
华法林基因人种间差异相对较大。汉族人CYP2C9突变远低于欧美人群，但达标剂量却低于欧美人群，因此不可单用1项基因解释。年《新英格兰医学杂志》研究表明，VKORC1对INR影响高于CYP2C9。汉族人VKORC1单核苷酸多态性，以-A最常见，达90%以上，而白人、黑人分别为39%和11%。因此这也解释了大部分国人华法林达标剂量低于欧美人群。
个体间华法林代谢及靶点基因不同，存在抗凝出血风险高、剂量调整方案不精准等问题。因此美国FDA修改了华法林说明书，给出不同基因型对应的华法林推荐剂量。此外，综合更全面的临床信息，以基因为导向的剂量预测模型已经建立。
然而，在年《新英格兰医学杂志》发表的3篇RCT研究中，1篇研究表明，基因导向的华法林方案制定能延长治疗窗内时间（TTR），缩短INR达标时间，而另外两篇则提示，基因导向的剂量模型与传统方案并无差异。因此年欧洲心脏学会（ESC）急性PE指南未推荐常规筛查基因指导华法林剂量制定。
年一篇Meta分析提示，与固定剂量或基于临床的方案相比，基因导向的剂量方案能提高TTR，缩短INR达标时间，但不改变出血风险、栓塞事件及全因死亡。因此，华法林基因检测价值仍应个体化考虑，尤其是对于小剂量应用发生出血、大剂量应用INR仍不达标的患者。（陈新旺缪冉）
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