医学科普正确认识NTproBNP

【医学科普】正确认识NT-proBNP

作者：医院陈维

近年来，利钠肽（NPs）的临床运用已被广泛认可。这些颇具价值的生物学标记物，包括B型利钠肽（BNP）及氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP），已超越了本来仅作为心力衰竭（HF）诊断指标的范畴。它们还在诊断、预后判断和可能的医治方面有着广泛的运用潜力。BNP的检测首先问世，接着NT-proBNP更实现了商业化的临床运用，其运用在全球迅速增长。本文，我们侧重探讨NT-proBNP在生物学、实验室检测及临床优化运用方面的价值。

1利钠肽的生物学

利钠肽（NPs）系统的生物学复杂，但种系高度守旧。它控制水盐代谢，增进血管舒张并在需要代偿的情况，如心衰等给予心脏以有益作用。现认为心肌细胞释放出BNP和NT-proBNP混和体，二者其实不呈1：1。分泌以后BNP迅速被修饰成各种片断的混合体。和BNP相比，NT-proBNP的代谢有明显区分，区分：BNP主动地从血中清除同时也有被动清除机制，包括经肾清除；而NT-proBNP主要经血流量大的器官被动清楚，如肾脏。

2NT-proBNP：化验分析的斟酌因素

NT-proBNP在实验室中能方便处理，在分析前与分析时具有优势，比如在不同温度下都相当稳定，血样本要求不严，且在所有商用NT-proBNP检验方法中其结果都高度一致（包括最近发表的床边诊断结果）。NT-proBNP检测的参考值主要遭到人群影响。在健康人群中，检测值较低，而在得病人群中如急性呼吸困难患者，依照更高的参考值则更有价值。在评估NT-proBNP值变化的显著性时，还应斟酌其生物学变异。在分析稳定型心衰患者时，其生物学变异为25％－40％。

3NT-proBNP在心脏病高危人群的筛查

NT-proBNP在状态良好的患者中进行常规筛查仍有争议，但在心脏病高危人群（如年龄60岁，或糖尿病、高血压或已知的冠心病患者）非常有必要。NT-proBNP对糖尿病、高血压和心衰前期等的预后评估作用很强。虽然这些状态下，NT-proBNP升高对临床的指点作用不明确，但提示应寻觅可能的心血管方面因素，并采取恰当的医治措施。

4NT-proBNP的诊断价值

4.1NT-proBNP在有症状低级保健门诊患者中的诊断价值

由于HF症状缺少特异性，患者可能没有经过充分的初期检查，造成HF诊断和医治的推延（或失败）。NT-proBNP作为此类患者提供诊断价值的标志物将是非常有价值的。若结果是阴性，则非常不可能是HF。但是，鉴于选定截点时的敏感度，此时应进行其他心血管检测（包括心超）。

目前的共鸣是对门诊患者独立于年龄的截点是125ng/L。设定年龄50岁～ng/L，中年患者～ng/L，老年患者～ng/L可能更有效。在呼吸困难的患者中，非心源性呼吸困难的患者的NT-proBNP可能低于该年龄段的截点。

4.2NT-proBNP在急性HF中的诊断价值

临床研究显示对有呼吸困难的急性不稳定性HF患者NT-proBNP诊断的敏感性和特异性均高。要在急诊室排除急性不稳定性HF的诊断，NT-proBNP300ng/ml其阴性预测值高达98％。要在急诊室明确急性不稳定性HF的诊断，对年龄分类的的NT-proBNP结果截定值设为450、900和1800ng/L（针对50岁、岁和75岁年龄段）时，可减少年轻患者的假阴性率，减少老年患者的假阳性率，而不改变敏感性和特异性的条件下改良总阳性预测值。

值得注意的是，NT-proBNP不应单一的视为心衰的标志物。包括拉伸、劳损、或低氧血症，乃至更少见的情况，如细胞毒性药物，都可促使心肌细胞释放NT-proBNP。而心肌病、瓣膜病、心律失常、肺部疾病和心脏毒性伤害等各种心脏疾病都可使NT-proBNP升高。

5NT-proBNP的预后价值

5.1NT-proBNP在急性呼吸困难/急性HF的预后价值

不论是何种缘由而至的呼吸困难，NT-proBNP水平升高是不良后果（包括死亡）的强大预测因素。急性不稳定性HF患者，约5000ng/L的NT-proBNP截定值能有力提示短时间预后不良；鉴于时间推移能弱化影响最优NT-proBNP截定点，时间越长则最优截定点越低。对1年的危险分层评估，大约1000ng/L是最优截定点。当与传统标志物，如肾功能不全，贫血，心肌损伤，或炎症的检测合用时，NT-proBNP的预测价值能被强化。

另外，NT-proBNP除对由左心衰竭引发的急性HF的预后有预测作用外，其对由右心衰竭引发的急性HF，如肺血栓栓塞症患者，也有很强的预后评估作用。

5.2NT-proBNP在慢性HF的预后价值

对慢性HF，NT-proBNP是独立的最强有力的能对所有临床相干后果进行预测的因素之一，且HF严重程度的所有阶段都有效。

对慢性HF患者反复测定，NT-ProBNP值能对相干不良后果提供更多的评估判断价值，这些不良后果包括死亡或因失代偿性HF住院等，故推荐应用于每患者的评价。对门诊患者预后判断的截定值还未明确。但是NT-proBNP浓度1000ng/L时，HF的得病率和死亡率明显升高。

一些干扰因素，包括肥胖和肾功能不全，会使循环NT-proBNP水平的解读复杂化，故当用NT-proBNP检测评价患者时需考虑到这点。

5.3NT-proBNP在缺血性心脏病的预后中的价值

NT-proBNP在非稳定和稳定性缺血性心脏病中都是强大和独立的预后判断标志，尤其是对后续HF或死亡预后的强大预测因素。其独立于其它临床因素，包括肾功能或肌钙蛋白。在缺血性心脏患者中NT-proBNP值延续250ng/L提示不良预后。在不稳定心绞痛（ACS）患者中推荐在入院时（或尽早）检测NT-proBNP。初次NT-proBNP水平升高，特别肌钙蛋白同时升高，应斟酌初期行有创医治。入院小时应斟酌再次检测NT-proBNP，于个月再测，由于比起仅入院时测一次随访检测能提供更充分的长时间预后信息。在稳定性CAD患者中，每隔月检测一次以判断预后。如临床怀疑病情进展，需额外加测。

6NT-proBNP在医治检测中的价值

6.1NT-proBNP在急性非稳定性心衰的医治检测的价值

NT-proBNP是急性不稳定性HF很强的独立预测因素。

急性不稳定性心衰，对医治有良好反应的患者，其NT-proBNP值下落迅速。住院时急性不稳性心衰NT-proBNP下落达30％是一个公道的目标。如果没有测基线时NT-proBNP水平，对急性期医治的目标应为NT-ProBNP4000ng/L。

检测NT-proBNP的最理想频率在2个时间点：基线/发作时（为诊断、分类和指点起始医治）和感觉到病情稳定后，以评估出院的可行性或需要加强医治方案。当此类患者病情稳定时NT-proBNP仍升高，建议检验医治方案是不是充足，HF医治目标和斟酌心衰的预后。

6.2NT-proBNP在慢性稳定性HF的医治监测中的价值

对病情稳定患者NT-proBNP连续检测的变化率约为30％。

NT-proBNP水平会因证实有效的HF医治而下降，医治措施包括ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂、螺内酯、运动疗法或双室起搏等。以下降NT-proBNP水平为医治目标的医治能优化已证实有效的HF疗法并减少不良临床预后。

对临床体征和/或NT-proBNP水平提示存在失代偿（升高30％）时，医治方案的调剂，连续临床随访和复测NT-proBNP应斟酌间隔在1－2周。

值得注意的是，当运用β受体阻滞剂后NT-proBNP会短暂升高这其实不意味着存在临床失代偿。长时间运用β受体阻滞剂后，其水平会下落。

7NT-proBNP在其他情况中的运用

7.1新生儿和儿科患者中的NT-proBNP检测

NT-ProBNP在出身后的初几小时内有明显升高，通常在一周后下降至正常浓度。

对儿童急性呼吸困难，检测NT-proBNP有助于诊断或排除HF作为呼吸困难的病因。

患先天性心脏病的儿童，不管有否HF症状，其NT-proBNP水平通常较无器质性心脏病的儿童高。检测NT-proBNP有助于明确那些使用蒽环类药物有发展为心肌病风险的患者。

7.2慢性肾病中的NT-proBNP检测

患慢性肾病（CKD）者，其NT-proBNP水平通常较无CKD者高；且在CKD程度与心脏疾病出现与严重程度平行的患者中，NT-proBNP水平并不能反应其清除的减少。与BNP比较，NT-proBNP对CKD患者预后的评估仍较好。

对年龄50，和75的截定值分别为450，900和1800ng/L，无需根据肾功能进一步调剂。对特殊的年龄50岁伴严重CKD患者，其NT-proBNP截定点可为1200ng/L。

7.3理解肥胖者中的NT-proBNP

BNP和NT-proBNP水平在高BMI患者中较在低BMI患者中低。目前资料显示，这可能于合成或分泌减少而不是清除增多（可能只起很少的作用）有关。

与BNP截定点不同，无需按BMI对NT-proBNP阈值进行调剂。共鸣推荐的NT-proBNP对急性呼吸困难预后评估的截定点（约1000ng/L）在所有BMI分类中功效相同。

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