前沿技术滤器相关下腔静脉血栓形成腔

作者：崔超毅、殷敏毅、黄新天、李维敏、陆民、杨广林、黄晟、蒋米尔、陆信武、刘晓兵

单位：上海交通大学医医院血管外科

目的探讨滤器相关下腔静脉血栓形成(IVCT)血管腔内治疗的效果。

方法回顾性分析年1月至年4月在本中心行腔内治疗的46例滤器相关IVCT患者的临床资料。

结果46例患者的总体靶血管开通的技术成功率为86.9％。40例患者成功开通下腔静脉滤器闭塞段到单侧／双侧髂股静脉闭塞段，手术操作的平均时间为(2.0±0.3)h。所有患者在治疗过程中没有置入新的下腔静脉滤器，围术期死亡率为0，没有出现严重的出血及肺动脉栓塞情况，无腔内手术相关的并发症发生。患者的平均住院时间为(6±2)d，腔内治疗的总体临床症状缓解率为92.5％。39例(84.8％)患者获得随访，平均随访时间19个月。随访显示下腔静脉滤器以及植入的支架形态学良好，未出现支架或滤器断裂，血管壁刺破等情况。术后12个月下腔静脉及髂股静脉内支架内再狭窄率为7.7％。

结论结合抗凝治疗的腔内治疗对于滤器相关IVCT具有满意的疗效，但是在血管开通的技术成功率和远期通畅率等方面，仍有进一步的提高。

下腔静脉血栓形成；腔内治疗；抗凝治疗

下腔静脉滤器的置入对于减少急性下肢深静脉血栓形成后血栓脱落引起致死性肺栓塞的发生有重要作用。随着滤器置入的增多，滤器相关并发症也逐步得到重视。这些并发症包括下腔静脉血栓形成(IVCT)、滤器移位、滤器穿破下腔静脉壁、滤器断裂、肾静脉栓塞导致肾功能不全等[1]；其中，IVCT是发病率较高的并发症。滤器相关的IVCT治疗包括基础的抗凝治疗以及腔内治疗相关的导管溶栓、血栓机械清除、球囊扩张联合支架植入和滤器取出等。本研究回顾性分析本中心行腔内治疗的滤器相关IVCT病例资料．并将治疗结果报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料年1月至年4月共46例滤器相关的IVCT患者在本中心接受血管腔内治疗；其中男性28例，女性18例；年龄43～86岁，平均(69.3+10.6)岁。前次手术滤器置人的时间跨度从2～个月不等。临床表现为单侧或双侧下肢急性深静脉血栓形成和(或)深静脉血栓形成后综合征的症状。双下肢肿胀痛患者33例(71.7％)。单下肢肿胀痛患者13例(28.3％)，其中左下肢8例(17.4％)，右下肢5例(10.9％)。患者单侧或双侧下肢症状包括下肢急性肿胀痛39例(84.8％)、下肢慢性反复肿胀不适41例(89.1％)、下肢足踝区活动性溃疡19例(41.3％)、下肢足踝区已愈合溃疡12例(26.1％)、下肢皮肤色素沉着33例(71.7％)。伴发疾病包括原发性高血压19例(41.3％)、2型糖尿病8例(17.4％)、高脂血症4例(8.7％)、冠心病5例(10.9％)、缺血性脑卒中3例(6.5％)等。患者从出现临床症状到明确诊断并接受腔内治疗的平均时间为2.3+0.6(0.2~42)个月。患者术前均行CT静脉血管造影(CTV)联合三维重建评估下腔静脉滤器周围病变情况，并拟定腔内治疗计划。

1.2治疗方法滤器相关的IVCT的腔内治疗的手术指征为：主要为滤器周围的下腔静脉急性或者慢性闭塞，伴一侧或双侧的髂静脉、股总静脉狭窄或闭塞，并且具有良好的流人道。对于仅有一侧下肢症状者，腔内治疗仅限于症状侧下肢。相对治疗的禁忌证包括碘造影剂过敏、肾功能不全等。

血管腔内治疗均在局部麻醉下进行。选择单侧或者双侧股静脉或者胭静脉人路送入导管及导丝。导丝通过闭塞的下腔静脉滤器后，首先采用机械性血栓清除装置行血栓清除术。随后对于慢性闭塞的髂股静脉血栓病变或静脉残余血栓病变狭窄80％的患者．选择性球囊预扩后导人支架输送系统。支架的长度应彻底覆盖病变段，包括闭塞的下腔静脉滤器段。支架释放后，根据支架的残余狭窄程度，进一步选择是否实施球囊后扩张。手术结束后静脉穿刺点加压包扎。记录患者的靶血管开通的技术成功率、手术时间、住院时间、围术期死亡率、临床症状缓解率、并发症发生率、术后肺动脉栓塞发生率以及支架内再狭窄率等参数。

围术期给予低分子肝素皮下注射(U，每12小时一次)，出院后口服利伐沙班(15mg，每天一次)或者华法林(2.5mg，每天一次；根据国际标准化比值情况调整华法林用量，控制国际标准化比值在2.0左右)6个月。

1.3随访方法患者出院后门诊随访，术后6个月及12个月各随访1次，以后每年1次。随访内容包括一般情况、患肢症状、下腔静脉影像学检查等。随访手段为下肢深静脉顺行造影检查，主要了解下腔静脉内支架及下肢深静脉通畅情况。

1.4统计学方法采用SPSS19.0统计学软件分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示。采用t检验：计数资料采用率表示，率的比较采用卡方检验。P0．05为差异有统计学意义。

2、结果

40例患者靶血管开通技术成功，成功率为86．9％。其中，33例双下肢均有症状的滤器相关IVCT患者。采用双侧股／HH静脉人路开通，行双侧对吻支架覆盖从下腔静脉滤器到双侧髂股静脉闭塞段的血管，靶血管开通的技术成功率为87．9％(29／33)；另外4例患者因下腔静脉及双侧髂股静脉慢性闭塞，术中反复尝试均无法通过闭塞的血管而放弃腔内治疗，改药物保守治疗。13例单下肢症状的滤器相关的IVCT患者，采用单侧股／胭静脉入路开通．行支架植入术，覆盖从下腔静脉滤器到患侧髂股静脉闭塞段的血管，靶血管开通的技术成功率为84．6％(11／13)：另外2例患者因下腔静脉及单侧髂股静脉慢性闭塞，术中反复尝试均无法通过闭塞的血管而放弃腔内治疗，改药物保守治疗。两组技术成功率比较差异无统计学意义(尸0．05)。

40例成功开通下腔静脉滤器闭塞段到单侧，双侧髂股静脉闭塞段的患者共植入支架个。术后造影显示下腔静脉及双侧／单侧髂股静脉恢复通畅，残余狭窄10％。手术时间为0.6～4.6小时，平均(2.0±0.3)小时。患者在治疗过程中均没有置入新的下腔静脉滤器，围术期死亡率为0。所有患者没有出现严重的出血及肺动脉栓塞情况，无腔内手术相关并发症发生。46例患者住院时间为3-9天，平均(6±2)天。患者术后均顺利出院．出院后要求严格口服抗凝药物治疗6个月。

患者中4例未开通血管病变的患者经抗凝、消肿等药物治疗后，临床症状稳定出院：37例经腔内治疗开通下腔静脉及患肢髂股静脉病变后，下肢肿胀痛等症状明显好转，出院后1～2个月内下肢活动性溃疡愈合：3例经腔内治疗的患者在出院后一周，自行停用口服抗凝药物，再次出现患肢肿胀痛不适后入院，行造影检查证实为支架内血栓形成，给予导管溶栓治疗3天后下肢症状缓解，病情稳定后出院。腔内治疗的总体临床症状缓解率为92．5％(37／40)。

39例(84.8％)患者获得随访．平均随访时间为19(12～50)个月。患者造影均显示原下腔静脉滤器以及植入的支架形态学良好．未出现支架或滤器断裂、血管壁刺破等情况。术后12个月下腔静脉及髂股静脉内支架内再狭窄率为7.7％(3/39)。这3例患者均有不同程度的口服抗凝药物依从性差的现象。其中2例为复合支架植入，1例患者为单一支架植入，两种支架的术后再狭窄发生率比较差异无统计学意义(P0．05)。3例支架内再狭窄的患者均无下肢肿胀痛等临床症状，故仍以药物保守治疗。6例未能开通病变血管的患者中，3例患者获得随访，临床症状缓解不佳，典型的滤器相关IVCT患者的影像学资料如图l所示。

3、讨论

近年来随着腔内技术的迅速发展，下腔静脉滤器的置人量呈明显上升趋势。随着滤器置人的不断增多，滤器相关IVCT的发生率也逐渐增多，其在下肢深静脉血栓形成患者中的发生率约为2．6％～4％[2]。值得注意的是，Ahmad等[3]报道例置入下腔静脉滤器的患者，采用腹部CT随访发现18.3％的患者出现不同程度的IVCT，其中98％的IVCT患者无临床症状，2％患者出现下腔静脉完全闭塞症状。可见，由于存在无症状的IVCT发生率远高于有症状的IVCT的现象，以及采用不同的影像学评价手段等原因。临床上实际滤器相关的IVCT发病率被远远低估。

大多数滤器相关的IVCT患者没有症状，但一旦下腔静脉完全阻塞，会引起一系列的静脉高压综合征，严重影响患者的生活质量。这些临床症状主要包括急性深静脉血栓形成症状(下肢肿胀痛)、深静脉血栓形成后综合征(下肢肿胀、色素沉着、皮肤湿疹、慢性溃疡等)、静脉性间歇性跛行以及肺动脉栓塞等。

滤器相关IVCT的发病原因复杂。一方面可能是和患者高凝状态．其下肢深静脉血栓蔓延至滤器有关：另一方面．可能是由滤器本身原因造成。例如滤器捕获了来自下肢深静脉脱落的血栓继而继发血栓形成：再如，滤器的锚定结构造成下腔静脉的内膜损伤．进而造成血流流速缓慢、滤器周围血液流变学改变等．进一步诱发新的血栓形成。目前的临床研究发现，IVCT的发生率与滤器种类有关。Deso等[4]回顾性研究发现，与其他类型的下腔静脉滤器比较．圆柱形或者伞状的滤器有更高的IVCT形成可能，约为30％～50％。近年来，随着滤器结构的设计更趋合理，使得IVCT发生率相应降低。早期永久性滤器导致的下腔静脉阻塞率高达20％，近年来，尽管可回收滤器观念已经普及，减少了永久性滤器长期放置引发的IVCT，然而，目前回收率最高仅为34％，因未回收的滤器导致的IVCT发生也不在少数[5]。

滤器相关的IVCT的治疗包括基础的抗凝治疗以及腔内治疗相关的导管溶栓、血栓机械清除、球囊扩张联合支架植入和滤器取出等。其中抗凝治疗是所有治疗的基础。Ray等[6]系统回顾了14个研究共计例患者的滤器置人后抗凝治疗情况，Meta分析结果说明尽管差异没有统计学意义，但抗凝治疗的确有降低滤器相关的IVCT发生率的趋势。Guo等[7]研究认为滤器后IVCT均是在停用抗凝治疗后发生的。

血管腔内治疗具有显著缩短患者的住院时间、降低围术期死亡率和并发症发生率的特点．近年来成为此类患者的首选治疗。对于急性期下腔静脉血栓形成．导管溶栓效果较好。Angel等[8]在年报告经导管溶栓方法成功治疗3例滤器相关IVCT患者。此外，Vedantham等[9]报告10例滤器相关IVCT患者行导管溶栓的技术成功率为88％。导管溶栓治疗对于滤器内大块血栓需要增加溶栓的剂量和溶栓时间，增大了出血风险，对于慢性下腔静脉血栓效果欠佳。陈旧性血栓需要球囊成形联合支架植入技术进一步处理。对于滤器内狭窄程度大于80％．需行球囊成形术。球囊成形术后如果出现血管壁的弹性回缩．则有必要行滤器内支架植入术。

本中心的研究资料显示，37例经腔内治疗开通下腔静脉及患肢髂股静脉病变后，下肢肿胀痛等症状明显好转，腔内治疗的总体临床症状缓解率92.5％。通过随访资料的分析，术后12个月下腔静脉及髂股静脉内支架内通畅率为92.3％。患者无腔内手术相关并发症发生。支架内的再狭窄考虑与患者术后抗凝治疗不充分有关。随访造影显示，下腔静脉滤器以及植入的支架形态学良好，未出现支架或滤器断裂，血管壁刺破等情况。Negl6n等[10]使用跨下腔静脉滤器的下腔静脉支架，随访54个月后未发现下腔静脉撕裂等并发症发生，支架通畅率与未置人下腔静脉滤器组比较差异无统计学意义。这与我们的研究结论相近，可见球囊扩张联合支架植入术是解决滤器相关IVCT的安全有效的方法。

本中心总结相关病例资料，认为在滤器相关IVCT的腔内治疗中有以下注意事项[11]：①滤器相关IVCT是多种血栓状态的混合体．病史超过4～6个月以上者，滤器内以陈旧性机化血栓为主，部分滤器内为内膜增生改变；②机械性血栓清除术有助于吸除下腔及髂股静脉的急性或亚急性血栓，有助于缩短支架的铺设长度，但是对滤器内陈旧性血栓无效：③支架植入前的球囊预扩张是必需的．可以减少弹性回缩对支架的影响，避免滤器受压变形：④支架的选择以编织型为主，部分可选用自膨式开环支架，建立支架径向支撑力与滤器弹性回缩的力量平衡；支架尺寸一般选择直径14～16mm．符合髂静脉管径；支架的植入方式以双侧对吻为主，通畅率高，技术难度不高；植入时机是一期为主．部分可分期植入，先解决症状严重侧；⑤支架植入后的球囊后扩张也是必须的，有助于支架的充分展开与贴附：⑥支架与滤器可并行。也可穿过滤器，这与滤器类型有关：滤器的存在给支架提供非常好的近心端锚定区；⑦由于此类患者绝大多数存在下肢深静脉血栓形成后综合征的病变基础，我们认为在腔内治疗过程中不需要再次置人新的下腔静脉滤器预防肺动脉栓塞的发生；⑧新型开窗型静脉支架(开El于对侧髂总静脉)可能减少支架的植入数量，简化操作，提高支架的远期通畅率：⑨静脉内残留血栓是引发支架内血栓形成的主要因素，因此术后6个月严格的抗凝治疗对于支架远期通畅率至关重要，本组研究中3例患者在出院后1周，自行停用口服抗凝药物，再次人院行造影检查证实为支架内血栓形成。

当然，此类患者尽早取出已经阻塞的下腔静脉滤器有利于去除黏附于滤器上的残余血栓，提高下腔静脉通畅性。然而，在临床中常常遇到各种原因导致超期回收而已经发生血栓的滤器的问题。由于在滤器置入后，其锚定结构处的内皮化改变将影响滤器回收。滤器的留置时间越长。回收难度越大，风险更大。

随着近年来对滤器相关IVCT的认识不断深入以及介入技术的发展，血管腔内治疗已经成为这类疾病的重要治疗方式[12]。因其具有微创的优势，降低了患者围术期死亡率和并发症发生率，成为患者的首选治疗方案。本研究显示，结合抗凝治疗的腔内治疗对于滤器相关IVCT具有满意的疗效，但是在血管开通的技术成功率和远期通畅率等方面，仍有进一步提高的空间。合适的术前影像学评估和病例选择．不断提高的术中操作技能和介人材料的丰富，术后规范化的长期抗凝和密切随访，将有助于改善此类疾病的腔内治疗效果。

原文来源：万方数据

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