头条围术期急性高危肺血栓栓塞症患者的

本文作者为：医院ICU王菁华何清刘亚林，本文已发表在《麻醉学大查房》年第2期。

1.病历摘要

患者，男，50岁，60Kg，右股骨颈骨折(Garden分型经颈型)，年5月21日收入骨科。既往无特殊病史。

术前检查：常规化验检查（血常规、凝血和血生化等）正常，心电图（ECG）：完全性右束支传导阻滞（如图1）。拟5月23日于硬膜外麻醉下行切开复位内固定术。

5月23日上午8:25患者由病房推至手术室途中突感胸闷、憋气，无胸痛。进入手术室时大汗淋漓、呼吸困难、面色发紫、四肢厥冷和大小便失禁，神志尚清。麻醉医生立即给予面罩吸氧、监测生命体征和建立静脉通道。监护显示心率（HR）～次/分，无创血压（NBP）80/40mmHg，氧饱和度（SpO2）75%；查血糖9.1mmol/L。立即静脉给予麻黄素6mg，间羟胺1mg+1mg。随后HR次/分，NBP95/50mmHg，SpO%，呼吸困难无改善，双肺呼吸音清，心音P2亢进。动脉血气：pH7.32，氧分压（PaO2）35mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）29mmHg，碱剩余（BE）-9.9mmol/L。12导联ECG：室上速，完全性右束支传导阻滞，V1-4的ST-T异常，出现SⅠQⅢTⅢ改变（如图2）。上午9:00患者呼吸困难进一步加重，有濒死感。复查动脉血气：pH7.18，PaOmmHg，PaCOmmHg，BE-13.7mmol/L。诊断“急性肺栓塞可能性大”，立即行气管插管、呼吸机支持治疗、吸氧浓度%。此后行锁骨下静脉置管、桡动脉有创血压监测，测CVP29mmHg，动态血压（ABP）/84mmHg，HR次/分，SpO%。决定放弃骨科手术，将患者转入重症监护室（ICU）。

9:54AM转入ICU时情况：中心静脉压（CVP）16mmHg，ABP/mmHg，HR次/分，SpO%。此后血压波动下降，加用去甲肾上腺素0.89～0.13μg/（kg?min），维持血压在90/60mmHg以上；继续机械通气SIMV+PSV、Tvml、吸氧浓度(FiO2)%、R14次/分、呼气末正压（PEEP）5cmH2O，维持血氧饱和度于%、PaO2mmHg以上；皮下注射低分子肝素钙0.8mlQ12h。

入ICU后床旁超声心动图检查（图3）：①右房右室内径扩大，内可探及大量散在点块状回声，随血流漂动，左房室不大；②双房内各可探及一条索状回声团块，随血流漂动，长约15mm，两条血栓似乎经房间隔相连；③肺主动脉及左右分支分叉处也可探及两条索状回声团块，长约15～20mm；④室间隔、室壁厚度及收缩幅度正常，各瓣膜形态未见异常；⑤心包腔内未探及液性暗区。双下肢静脉超声检查提示左侧股静脉血栓。胸片检查未见明显异常。TNT:0.17ng/ml；D-二聚体：3.0mg/L。患者明确诊断为“肺血栓栓塞症”。

上午10:20将重组人组织纤溶酶原激活物（rt-PA）以50mg微量给患者泵入（2h泵完）。溶栓后15min，血流动力学好转，氧合改善；CVP14mmHg，ABP/77mmHg（去甲肾上腺素用量未变），HR次/分，FiO2逐步降低。溶栓后24h，ECG示异常S波、ST-T波好转；复查超声心动图：右房右室内径正常高限，各房室腔内未见血栓，无肺动脉高压。溶栓后26h，经食管超声心动图检查：右房右室内径正常高限，各房室腔内未见血栓，主肺动脉及左右分支内未见血栓。无出血并发症，继续使用低分子量肝素（LMWH）抗凝。5月24日下午6时脱呼吸机，下午8时拔除气管插管，去甲肾上腺素用量逐渐减至0.03μg/（kg?min）。5月25日患者行CT肺血管成像（CTPA）示：肺动脉增强扫描右肺上叶、右肺中叶内侧段、右肺下叶后基底段、左肺上叶及下叶主干及基底段肺动脉间充盈缺损；双肺下叶、后基底段部分肺组织膨胀不全；心影及大血管未见异常（图4）。

5月28日上午11时，完全停用去甲肾上腺素。5月29日（溶栓后第6天）复查超声心动图，结果提示心脏结构功能恢复正常；复查下肢静脉超声，结果提示仍存在左下肢股浅静脉、■静脉血栓。5月29日行下腔静脉滤器（VenaTechTMLPFilter）植入术。6月4日（溶栓后第12天）复查CTPA，示原两侧肺栓塞明显好转，大部分消失；左下叶肺动脉部分充盈缺损，较前明显缩小；双下叶背侧实变影，较前明显缩小（图5）。

6月6日在腰硬联合麻醉下行股骨颈骨折透视下闭合复位、三根螺纹钉内固定术。术前12h停用LWMH，术后第1天继续应用LMWH抗凝。6月11日换用华法林，调节国际标准化比率（INR）至2.0，定期监测INR值。出院。

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