肺栓塞合并血小板减少如何处理3个要点需掌

本篇内容出自课程《第十一届全国肺血栓栓塞症规范化诊治推广培训班》第17节，本节内容讲师：医院呼吸科副主任医师邝士光

大多数肺栓塞患者为低危患者，大多数病例的发病、诊断和治疗类似，但也有一些特殊情况。

特殊临床表现：猝死型肺栓塞、沉默型肺栓塞。

特殊人群：妊娠/产褥期、哺乳期、儿童、老年人、肿瘤、肝硬化、脑出血等。

特殊栓子：羊水、脂肪、空气、肿瘤、异物等。

特殊状态：肺栓塞合并出血或血小板下降、肺栓塞合并脑栓塞、骑跨栓、右心室血栓、溶栓抗凝治疗后症状不缓解等。

本文将为您介绍一例肺栓塞合并血小板减少的患者的诊疗全过程。

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病例资料

基本资料

张XX，女，66岁

主诉：右下肢肿胀伴胸闷、气短14天

入院日期：-10-09

现病史

既往史

入院前CTPA

入院时查体

入院相关检查

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初步诊断

肺栓塞（中低危）

下肢静脉血栓形成

免疫性血小板减少症

反流性食管炎

慢性胃炎

骨质疏松

肝功能异常

贫血

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鉴别诊断

1.分析思路

（1）该患者的重要特点：

（2）相关指南

（3）鉴别诊断

考虑该患者有血小板减少病史：确实存在，但长期使用激素，综合其病史及辅助检查首先不考虑血小板生成减少及血小板破坏增加的原因，那么该患者需要鉴别的就是假性血小板减少。

造成假性血小板减少的因素有：

那么针对这些病因，最根本、最直接、最有效的解决方法就是发现血小板减少标本时进行涂片镜检。该病人涂片检查结果显示正常，因此该病人为一例假性血小板减少的病人。

另外指南还提到对于有肝素接触史的病人要警惕HIT

根据4Ts评分表对该病人进行评分，排除了HIT的可能。

4

治疗策略

根据患者病史及检查确定最后的抗凝治疗策略：

?克赛0.6ml，SC，QD+口服华法林0.75mg,QN

?监测血常规、肝功能和凝血四项

?禁止下地

?华法林基因检查

检查结果：

治疗同时监测血小板、纤维蛋白原、肝功能变化

出院时血小板稳定，激素减量为25mgqd免疫调节；给予华法林钠片3mgqd抗凝，复查INR：1.83，未见出血；嘱患者出院后定期复查INR，调整华法林剂量。

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讨论

该病人血小板下降的原因可能是：血栓形成消耗血小板

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总结

?急性肺栓塞合并血小板下降的处理困难，需要鉴别可能的原因。

?有肝素使用史的患者需要警惕HIT。

?急性肺栓塞合并血小板下降使用抗凝治疗时需要密切监测血常规和肝功能。

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