护理考研重点内科护理呼吸系统8肺

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肺血栓栓塞症（PE）是肺栓塞的最常见类型。肺栓塞指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征，当栓子为血栓时，称为肺血栓栓塞症。

一、临床表现

.症状：

①不明原因的呼吸困难：多于栓塞后即刻出现，尤在活动后明显，为PTE最常见的症状；

②胸痛：可出现胸膜炎性胸痛，呼吸运动可加重胸痛；或心绞痛样胸痛，不受呼吸影响；

③晕厥：可为PTE的唯一或首发症状（单选）；

④烦躁不安、惊恐甚至濒死感；

⑤咯血：肺动脉被血栓等栓子阻塞后，当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”（单选或多选）；

⑥咳嗽：早期为干咳或伴有少量白痰。

2.体征：

①呼吸系统：呼吸急促、发绀，肺部可闻及哮鸣音和细湿啰音；

②循环系统：颈静脉充盈或异常搏动、心率加快；

③发热，多为低热。

3.深静脉血栓形成的表现：如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。

4.临床分型：

急性肺血栓栓塞症：

①大面积PTE：以休克和低血压（单选）为主要表现，收缩压＜90mmHg或与基线值相比，下降幅度≥40mmHg，持续5分钟以上。

②非大面积PTE：未出现休克和低血压的PTE。

二、实验室及其他检查

.血浆D-二聚体测定可作为PTE的初步筛选指标（单选），急性PTE时血浆D-二聚体升高，若含量低于微克/L，可基本排除急性PTE；

2.心电图和超声心动图：大多数PTE病人可出现非特异性心电图异常，以窦性心动过速最常见（单选）；

三、治疗要点

.一般处理：严密监护、监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气变化。病人卧床休息，保持大便通畅。

2.溶栓治疗：

①适应症：主要适用于大面积PTE病人。对于次大面积PTE，若无禁忌症可考虑溶栓。对于血压和右心室运动功能均正常的病人，则不宜溶栓。溶栓的时间窗一般为4天以内。

②禁忌症：溶栓治疗的主要并发症为出血，以颅内出血最为严重（单选）。绝对禁忌症有（多选题）：活动性内出血、近期自发性颅内出血。

③常用溶栓药物：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂

3.抗凝治疗：常用药物包括肝素和华法林。

四、护理措施（案例分析题）

.病人应绝对卧床休息，抬高床头或取半卧位，指导病人进行深慢呼吸，降低耗氧量，给予氧疗。

2.监测呼吸状态、动脉血氧饱和度、意识状态（脑缺氧表现）、循环状态（右心功能不全表现）。

3.溶栓剂应用护理：溶栓治疗的主要并发症是出血，最常见（单选）的出血部位为血管穿刺处，严重的出血包括腹膜后出血和颅内出血。对溶栓治疗病人应：

①密切观察出血征象：如皮肤青紫、严重头疼、血管穿刺处出血过多；

②严密监测血压；

③给药宜使用静脉留置针，静脉穿刺部位压迫止血需加大力量并延长压迫时间；

④使用尿激酶、链激酶溶栓后，应每2~4小时测定一次PT或APTT。

4.抗凝剂应用护理：

①肝素：在开始治疗后的最初24小时内每4~6小时监测APTT，达稳定治疗水平后，改为每天监测APTT。

②华法林：在治疗期间需定期监测INR。发生出血时用维生素K拮抗。

5.消除再栓塞的危险因素：

①急性期：病人绝对卧床、保持大便通畅，避免深静脉血栓再次脱落。

②恢复期：预防下肢血栓形成，病人仍需卧床，下肢进行适当活动或被动关节活动，穿抗栓袜或气压袜等。

③观察下肢深静脉血栓形成的征象：下肢深静脉血栓形成以单侧下肢肿胀最为常见，需测量和比较双侧下肢周径等。

6.增加病人的安全感，采用非语言性沟通技巧，如抚摸、握住病人的手等增加病人的安全感，减轻恐惧。亲人的陪伴可有效地降低病人的焦虑和恐惧心理。

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（本文主要内容来自人卫版《内科护理学》，图片来源网络，侵删！）