儿童心源性休克诊断及治疗专家推荐

心源性休克占儿童休克的5%～13%，但目前尚无针对儿童心源性休克的国际指南。近日法国儿童重症监护与急救医学工作组发布儿童心源性休克诊断及治疗专家推荐，刊登在AnnalsofIntensiveCare杂志上。该专家推荐包括四大方面：识别休克早期体征、处理原则及治疗目标、监测指标、循环支持。

一、识别休克早期体征

临床体征：意识障碍、低血压、呼吸窘迫（表现为氧饱和度下降）

可提示病因的体征：内外科病史（心脏及全身疾病、长期心衰史）、四肢血压、心脏杂音、心律失常、脓毒症

实验室检查：胸片（心脏增大、肺水肿）、心电图（心律失常、心肌缺血、传导疾病、药物作用、QT间期改变）、心脏超声

并发症：可致多器官衰竭、心肾综合征（表现为少尿、氮质血症、肌酐升高），甚至死亡

一线治疗：维持周围组织氧供、维持通气/气体交换（氧疗有创或无创通气，目标为氧饱和度95%，发绀型心脏病者除外）、合理控制前后负荷（扩容或使用利尿剂、限制补液、强心剂、停用有害药物）、纠正可逆因素（电解质紊乱、心律、血栓栓塞性疾病、气胸、心包填塞、感染）

二、处理原则及治疗目标

所有心源性休克患者均应在PICU接受治疗，患者治疗应有多学科团队参与

补液仅适用于经临床及心超诊断的前负荷不足患者；且不应使用胶体液和（或）晶体液进行补液治疗

若患者出现容量超负荷及心室功能障碍，使用利尿剂同时应监测临床体征及心输出量

多巴酚丁胺（5～20μg/kg/min）可用于维持心输出量；心脏手术后患者、右室功能受损和（或）肺动脉高压者，可选用米力农（持续泵注0.5～0.75μg/kg/min）；上述治疗无效，可选用左西孟旦作为二线治疗

若需合用加压素与强心剂维持正常灌注压，推荐使用去甲肾上腺素；对于强心剂抵抗性心源性休克，可使用肾上腺素；不推荐使用多巴胺；加压素无效时，选用特利加压素/精氨酸加压素作为最后治疗手段

不推荐使用硝酸酯类药物及β受体阻滞剂

急性心肌炎伴发心源性休克患者，不推荐使用免疫球蛋白或免疫抑制剂治疗

不推荐进行心脏再同步化治疗

无创通气并不优于有创通气

三、监测血流动力学及实验室指标

对于心源性休克患者，每日应数次查体，以验证治疗是否有效，检查项目包括：外周灌注、心率、前负荷、肝脏是否肿大、听诊啰音、颈静脉怒张、水肿

强烈推荐利尿治疗同时监测出入液量

心源性休克患者初始检查应包括胸片

反复检测血气及血乳酸水平，以评估休克病程及治疗的有效性；定期复查血电解质、尿素氮、肌酐、血糖、转氨酶以评估脏器功能

不推荐反复检查CPK-MB

推荐定期复查BNP/NT-proBNP、肌钙蛋白

持续监测SpO2，与临床查体与血气分析结果（SaO2）综合分析

患者应行心电图检查，以助诊断引起心源性休克的病因（心包炎、心肌炎、冠状动脉缺血、肺栓塞）及（或）诊断潜在的心律失常性疾病；若针对心电图结果存有疑问，可请心内科会诊；应定期复查心电图

对于循环衰竭失代偿患者，强烈推荐使用动脉导管测量动脉血压

心源性休克患者，应行经胸心脏超声（TTE），以评估心功能，包括：左室及右室收缩、舒张功能，肺动脉压力、冠状动脉、心脏结构

TTE亦适用于：心脏手术后发生心源性休克患者、心包填塞欲行心包穿刺者

可对心源性休克患者进行大脑、系膜、肾脏近红外光谱（NIRS）监测器官灌注

对伴有严重呼吸系统疾病患者，建议监测SaO2及PaO2

循环衰竭失代偿患者，建议由动脉血气监测PaO2

心源性休克患者应开通中心静脉通路，推荐使用上腔静脉

中心静脉压（CVP）可反应前负荷

四、循环支持（指征、技术、组织、转运标准）

强烈推荐传统治疗无效患者使用体外膜肺氧合（ECMO）

强烈推荐心脏停博时间15分钟～60分钟患者使用ECMO

推荐针对传统治疗无效心源性休克患者，与心内科医生商议使用心室辅助设备

强烈推荐pH7.2且乳酸水平9mmol/L患者进行ECMO，并选择低-中级的强心支持，以降低死亡率及神经系统并发症

ECMO需由专业团队在特定中心开展，此类中心每年应至少完成15～20例儿童患者ECMO治疗

编辑：张跃奇

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